Cardioversión eléctrica a paciente taquicárdico y disrítmico.

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Víctor

e-mergencista experimentado
Ok, gracias Raul. Voy a ver si lo encuentro y lo leo al completo.

Saludos.
 

larrest

e-mergencista experimentado
que mezcla hicieron!!!!

:shock:

Raul Armando
me gustaria que digas concretamente que arritmia era...cuando empezo..y que se hizo


(un comentario al margen...la taquicardia ventricular aunque este compensada puede ser tratada con cardioversion en primer lugar, eso queda a decision del medico....y la droga de primera eleccion es la amiodarona)
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
Aclaracion

Era un examen, de un residente el paciente nunca existió.
El cuadro de una FAA recidivante,.sin repercusión Hemodinámica ,debía, trasladarla al hospital para eco transesofagico. Si no trombo intracavitario cardioversion, sino
Anticuagular 4 semanas, cardiovertir y anticuagular otras 3 semanas más.
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
Aclaracion

Otra cosa:
Víctor anteriormente ya había dado el diagnóstico
Y la conducta por lo que no creí necesario exponer esto.
Lo siento.
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
Cardioversion Electrica

No necesariamente tiene que ser cardioversion eléctrica la conducta adecuada en la TV.
• Cuando el paciente esta hemodinamicamente inestable de Acuerdo.
No se usa.
• TV Idiopatía(verapamilo)
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
TVI

Taquicardia Ventricular Idiopática. Es la taquicardia ventricular que ocurre en ausencia de cardiopatía estructural y tiene como característica morfológica bloqueo de rama derecha y eje a la izquierda (aunque también puede encontrarse con eje a la derecha).
EL cuadro clínico fundamental es.
• Jovenes
• Palpitaciones relacionadas con el esfuerzo(no deterioro hemodinámico)
• Sincope
• Muerte súbita.
Tratamiento.
• Verapamilo(ev, vía oral, altas dosis)
• Ablación radiofrecuencia(Catéter)
 

larrest

e-mergencista experimentado
vamos por partes...

coincido que la FA, compensada...se debe realizar ecotransesofagico antes de revertirla...o sino anticoagulacion 4 semanas, reversion y mantener la anticoagulacion posteriormente....¿Cuanto tiempo? al principio decian 3 semanas mas...pero se vio que la tasa mas alta de reincidencia de FA era en los primeros 6 meses...por lo tanto eso esta discutiendose...
¿Por que dejamos anticoagulado al paciente, si ya no tiene arritmia??
dos cosas...
la FA tiene una alta tasa de reincidencia
y la segunda existe un atontamiento auricular post choque electrico o post drogas que (aunque recupere la contraccion) predispone a la formacion de trombos....


ahora pasemos a la taquicardia ventricular...
la taquicardia ventricular sensible al verapamilo es RARISIMA!!!!
se da en jovenes...existe un "resalto" en el QRS...pero el concepto que tiene que quedar es que es RARA!!
la TV mas frecuente es con cardiopatia estructural

por lo tanto ante una TV sostenida monomorfa..COMPENSADA...uno puede optar por drogas (amiodarona principalmente) o por cardioversion electrica...

segun las guias de circulation del 2000
eso queda a desicion del medico tratante!

otra cosa
en la torsion de punta se usa isoproterenol o cualquier droga que aumente la frecuencia cardiaca no para que el nodo sinusal tome el mando...que generalmente lo tiene...sino para aumentar la frecuencia y con esto disminuir el QT, esa es la misma razon que tambien se usa marcapasos transitorio...

la supresion de taquiarritmias por sobrestimulacion, es muy frecuente en la sala de electrofisiologia, pero lo principal es que el mecanismo de la arritmia debe ser una reentrada, asi con la sobreestimulacion logra "capturarse" esa reentrada, ponerla mas rapida y al cortar, desaparece la arritmia...

se usa para cualquier taquiarritmia reentrante...

este principio tambien lo usan los CARDIODESFIBRILADORES IMPLANTABLES...antes de chocar una TV...disparan una seguidilla de estimulos (que se programan de antemano) para tratar de cortar la TV sin chocar al paciente


me parece que se mezclaron muchas cosas...
 

Víctor

e-mergencista experimentado
Larrest, en cuanto a lo que comentas que en la Torsades el nodo sinusal suele tener el mando, te cito textualmente la opinión de A. Bayés de Luna:

"Los impulsos adelantados no sinusales, desencadenados por un impulso precedente, se explican en general por una reentrada. Para que puedan ser debidos a un foco ectópico es necesario que exista alguna circunstancia relacionada con el impulso precedente, que permita que un estímulo, en general infraumbral de este foco ectópico, sea capaz de originar un PAT transmisible. Esto puede ocurrir si el impulso infraumbral del foco ectópico cae en la zona de excitabilidad supernormal, o bien como consecuencia de los pospotenciales precoces y tardíos generados a partir del impulso precedente. Experimentalmente se ha demostrado que los pospotenciales precoces se originan en la parte final del potencial de acción en situaciones en las que el mismo está retrasado (fármacos, hipocaliemia, hipomagnesemia), a partir de un cierto nivel de voltaje (-50 a -70 mV). Los pospotenciales tardíos se explican por una despolarización diastólica oscilatoria y suelen presentarse en situaciones con contenido de calcio celular aumentado, como ocurre en la intoxicación digitálica, estimulación adrenérgica, etc.. A las arritmias producidas por pospotenciales se las ha denominado arritmias por automatismo desencadenado (triggered arrhythmias), las cuales difieren de las arritmias por auténtica alteración del automatismo en que éstas últimas no requieren un mecanismo desencadenante en relación con el impulso precedente, mientras que las arritmias por pospotenciales sí. En la Clínica, la actividad automática desencadenada probablemente es responsable de algunas arritmias por intoxicación digitálica y de las arritmias ventriculares que responden al tratamiento con verapamilo.
Existen argumentos que apoyan que las taquicardias ventriculares en torsade de pointes se explican por este mecanismo".

A. Bayés de Luna. "Electrocardiografía Clínica". pág. 195. DOYMA. 1992.

Saludos.
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
Aclaracion

Solo lo remitiré para satisfacer sus dudas al:
Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios
Articulo especial. vol 56 ,numero 08, 03 rev. cardiología española
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
TVI

:wink: Realmente la Taquicardia Ventricular no es tan rara, qué no se diagnostica frecuentemente es otra cosa pues la confunden con una Taquicardia Supraventricular y ella por suerte resuelve con Verapamilo.
Lo que hace difícil el diagnóstico son los síntomas leves y el falso concepto de entidad rara.
Pues se estima que es el 10% de todos los eventos de taquicardia ventricular son TVI.
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
Taquiarritmias

Estimado larrest podría explicarnos a todos, ?los mecanismos de producción de las taquicardias supraventriculares.?Con esta explicación veremos que la mayoría de estas distrritmias su mecanismo electrofisiológico es de una forma o de otro la reentrada
 

larrest

e-mergencista experimentado
primero le contesto a Victor...


es cierto que el mecanismo propuesto por Bayes es que la torsion se produce por postpotenciales tardios...

pero el nodo sinusal es el que comanda el ritmo de base, hasta que viene la torsion...la torsion durara como maximo 10 latidos (puede extenderse!) y vuelve a tomar el control el nodo sinusal..

el isoproterenol se usa para aumentar la frecuencia cardiaca y con esto se acorta el QT, lo que disminuye la genesis de esta arritmia...no es para que el nodo toma el poder...(o de alguna forma si lo toma, porque desaparace esta arritmia.!...pero el concepto es que al aumentar la frecuencia disminuye el QT, esto produce menos potenciales tardios y esto anula la torsion!!)

ese libro es excelente...sobre todo sus primeros capitulos!

a nuestro amigo de la hermosa republica Cubana!!
los mecanismos de produccion de TODAS las arritmias son tres (mas algunas variantes de los mismos)

automatismo (anormal y normal)
reentrada
post potenciales tardios

la arritmia mas frecuente es la taquicardia sinusal y es producida por automatismo normal

la FA es producida por multiples reentradas (mas de 6) y es imposible inhibirla por sobreestimulacion...ya que la Frecuencia es altisima y las reentradas muchas

la taquicardia ventricular en corazon "aparentemente" sano...con morfologia de rama derecha...esta en duda su mecanismo...se esta entre una reentrada calcio dependiente o postpotenciales tardios...con mas inclinacion por este ultimo mecanismo....aunque tiene entrainment y se puede iniciar por estimulacion programada (que va a favor de reentrada)


es cierto que la incidencia real esta subestimada por la confusion que crea con las supraventriculares con aberrancia....de todas formas es POCO frecuente...cuantas supraventriculares con aberrancia ven en jovenes??...se ven pero poco


cuando habalmos de TV...el concepto es otro....sobre todo en un foro de emergencias

cuando tenemos una TV, debemos pensar en OTRA COSA...no en corazon sano...ese es el concepto que les tiene que quedar a un residente

si un residente empieza a hablar de TV y empieza con esa arritmia....esta perdido!!!
 

Víctor

e-mergencista experimentado
Larrest, creo que el problema radica en el diferente objetivo que nos planteamos a la hora de tratar de forma preventiva la aparición de una "torsades de pointes", o su recurrencia (disminución del QT, o mejor del QTc). Al que se nos plantea a la hora de tratar una torsades mantenida y potencialmente letal, con un ritmo ventricular desestructurado y evidentemente sin un QT real (revertir a ritmo sinusal, esto es; que el nodo sinusal tome el mando).

http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c312/lazotti.htm

Saludos.
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
Aclaracion

Estimado larrest si lee detenidamente todas las respuestas del foro se dará cuente porque se habla en el, de la TVI, nada tiene que ver con la respuesta del residente.
También podrá leer donde y como inhibir con marcapaso de superconducción la FA.
En cuanto a la digital los estudios PROVED y RADIANCE (complemento estudio PROVED). Dicen lo contrario puede ser utilizado en Insuficiencia Cardiaca Sistólica leve y moderada Ejem(La conclusión del PROVED fue que los datos obtenidos aportan fuertes evidencias de efectos favorables de la digoxina en pacientes con IC con disfunción sistólica de leve a moderada con ritmo sinusal normal).
En cuanto a las Taquiarritmias Supraventriculares más peligrosas y frecuentes el mecanismo inductor es la reentrada.y pueden ser eliminadas con marcapaso de superconducción .puede leer la bibliografía en este foro también.
En cuanto a la electrofisiología del flutter usted tiene razón pero también es una reentrada (les pido perdón por el error, pensé en el flutter y expuse la FA ).
En cuanto a la TV, por supuesto la TV con lesion estructural es la mas frecuente y peligroso.
En cuanto a lo de tratarla o no en un foro de Emergencia no estoy de acuerdo con usted,
Cualquier cosa que pueda matar o dañar a una persona y conocerla nos permita evitarlo debe ser tratada en este foro.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
Coincido contigo Raul Armando en las indicaciones de la digital en ICC descompensada, tanto como en EAP. No solo está indicada en FA, si no también en insuficiencia del V.I. a pesar de ritmo sinusal. Si bién solo suele ser usada en casos de moderados a severos.

Saludos
 

larrest

e-mergencista experimentado
digital

el proved y el radiance

fueron estudios de retiro de la digital...

uno de ellos eran pacientes sin recibir IECA

las recomendaciones de uso de dogoxina son:
Pacientes CF 3,4 fibrilados o en ritmo sinusal
Pacientes CF 1,2 con FA
Pacientes CF 2 que no mejoran sintomas con IECA y BB
Pacientes asintomaticos para control de FC (sabiendo que solo controla frecuencia en reposo, se prefiere intentar control con BB)

no podemos hablar de indicaciones de digital basados solamente en estudios como el proved y el radiance...sobre todo despues del DIG

y damos digital sabindo que no tocamos la mortalidad, solo disminuimos las reinternaciones (que no es poco!)

en Insuf card
PRIMERO!
BETABLOQUEANTES..sino esta descompensado (aunque estudiaron en CF y les fue bien "COPERNICUS" CF 4)

SEGUNDO
IECA

TERCERO
ESPIRONOLACTONA en CF 3,4

CUARTO
y con FC mayor de 90 AMIODARONA

QUINTO (dependiendo el paciente , algunas veces es PRIMERO)
DIURETICOS

SEXTO o septimo y comodo (algunas veces despues de la warfarina)
DIGOXINA



en cuanto a la torsionde punta de victor
(siempre es un placer discutir contigo!!:lol:)

la torsion de punta es una arritmia que dura segundos....revierte sola y despues vuelve...(es raro pero puede mantenerse en el tiempo....pero no es lo habitual)

el concepto es aumentar la frecuencia para acortar el QT y desaparecer la arritmia....

el paciente esta constantemente en ritmo sinusal y por segundos entra y sale de esta arritmia....el problema no seria que se perpetue....sino que se degenere en FV

sabes por que no tratas de revertir a ritmo sinusal?
porque la mayoria del tiempo esta en ritmo sinusal...y si se perpetua y la revertis despues vuelve!!!

el tema es ACORTAR EL QT!!!!
asi tratamos la arritmia

de todas maneras es una cuestion mas semantica que otr cosa....pero como siempe les digo a mis residentes

"las palabras son todo"

un abrazo a Raul y a Victor

pd: el estilo "combativo" que tengo para discutir en el foro es solo para agregarle un poco mas de interes a las discusiones, ya que asi me entusiasmo mas...espero no agredir a nadie !!
 

Víctor

e-mergencista experimentado
Como te indiqué Larrest, creo que el problema está en el punto de vista, no es el mismo el tuyo como cardiólogo en consulta externa o en planta, que el mío tratando urgencias y sobre todo emergencias. En mí caso no recuerdo ninguna torsades que no degenerara en FV (como bién dices, y apunté yo al considerarla como potencialmente letal). En cuanto a la digital ocurre otro tanto de lo mismo. Creo que a la hora de definirnos en cuanto a nuestra postura, no estaría de más el indicar si nos estamos refiriendo o no, al caso de que se trate de un episodio emergente. Os recuerdo que ése es el sentido de esta página.


Saludos.

PD: También considero un placer el discutir contigo.
 

Raul Armando

e-mergencista experimentado
DIGITAL

:D Para, nada me siento ofendido, la polémica es buena cuando persigue buenos objetivos y es en tono respetuoso.
A titulo personal me siento muy bien en este foro que cuenta con personas tan competentes como ustedes
También, víctor tiene razón.
De que lo primero debe ser la urgencia:
Pero. Me mantengo en mis 13.
La digital está indicada en todas las clases funcionales aún cuando el paciente tenga ritmo sinusal.
El estudio PROVED Y RADIANCE efectivamente eran estudios de retiro pero demostraron la necesidad de esta droga.(digital)
Aparentemente no tendría sentido prescribirla en la disfunción diastólica pura, aunque el estudio DIG - refiriéndose a un subgrupo de pacientes con IC con fracción de eyección >= 45%, o sea con disfunción diastólica , señala mejoría con el tratamiento con digoxina, como lo destacan
Massie y Abdalla(Massie BM, Abdalla I. Heart failure in patients with preserved left ventricular systolic function: do digitalis glycosides have a role?. Progr Cardiovasc Dis 1998;40:357-69).
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología no la indican sistemáticamente en clase II, pero señalan que si el paciente muestra mejoría pasando de clase III a II con digital y tiene ritmo sinusal la droga debe ser mantenida.
El grupo ACTION HF(Packer M, Cohn JN. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Herat Failure.”ACTION-HF” Am J Cardiol 1999;83:1A-36). señala que se recomienda la digoxina como droga de segunda línea para mejorar el estado clínico de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda y que debe ser usada en tratados previamente con diuréticos e IECA y conjuntamente con un BB. Puede ser de primera línea en pacientes con IC que presenten fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (aunque aclaran”y en esto estoy muy de acuerdo con larrest “que los BB pueden ser preferibles para moderar la frecuencia).
Los pacientes con las formas mas severas de IC son los que mas beneficios obtienen con el tratamiento digitálico, aunque para Adams y col.( Adams KF, Gheorgiade M, Uretsky BF, Young JB, Ahmed S, Tomasko L, Packer M.: Patients with mild Herat failure worsen duren withdrawal from digoxin therapy. J Am Coll Cardiol 1997;30:42-8) también se justifica el tratamiento con digoxina en pacientes con disfuncion ventricular leve.
Resultados similares a los obtenidos por Adams se obtuvieron en el estudio DIMT( Brouwer J, van Veldhuisen DJ, Man in’t Veld AJ, Dunselman PH, Boomsma F, Haaksma J, Lie KI : Heart rate variability in patients with mild to moderate heart failure: effects of neurohormonal modulation by digoxin and ibopamine. The Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT) Study Group. J Am Coll Cardiol 1995;26:983-90).
En Cuanto al estudio DIG y su metodología.
Existe una diferencia neutra entre grupo tratado y placebo en mortalidad, se sugiere que el resultado puede haberse debido al bajo riesgo de la población elegida. Además el hecho de haberse aceptado pacientes tratados previamente con digoxina puede haber introducido un sesgo importante, porque aquellos que no toleraron la digoxina podrían haber muerto antes de la inclusion( Bjorn M, Brendstrup C, Karlsen S, Carlsen JA. Consecutive screening and enrollment in clinical trials:The way to representative patient samples ?. J Card Failure 1998;4:225-30)
En cuanto al bajo riesgo de la población del DIG, debe destacarse que la elección de una Fr.Ey >= 45%, con tres formas posibles de determinación, para el reclutamiento, unido al diagnóstico clínico en mas de 300 instituciones facilita el error tipo alfa.
Víctor nada más de mi parte en el futuro de Digital.
 

larrest

e-mergencista experimentado
Re: DIGITAL

Raul Armando dijo:
La digital está indicada en todas las clases funcionales aún cuando el paciente tenga ritmo sinusal.
eso no lo comparto

Raul Armando dijo:
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología no la indican sistemáticamente en clase II, pero señalan que si el paciente muestra mejoría pasando de clase III a II con digital y tiene ritmo sinusal la droga debe ser mantenida.
El grupo ACTION HF(Packer M, Cohn JN. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Herat Failure.”ACTION-HF” Am J Cardiol 1999;83:1A-36). señala que se recomienda la digoxina como droga de segunda línea para mejorar el estado clínico de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda y que debe ser usada en tratados previamente con diuréticos e IECA y conjuntamente con un BB.
eso es lo que estaba diciendo

Raul Armando dijo:
Puede ser de primera línea en pacientes con IC que presenten fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (aunque aclaran”y en esto estoy muy de acuerdo con larrest “que los BB pueden ser preferibles para moderar la frecuencia).
Los pacientes con las formas mas severas de IC son los que mas beneficios obtienen con el tratamiento digitálico
coincidimos

Raul Armando dijo:
aunque para Adams y col.( Adams KF, Gheorgiade M, Uretsky BF, Young JB, Ahmed S, Tomasko L, Packer M.: Patients with mild Herat failure worsen duren withdrawal from digoxin therapy. J Am Coll Cardiol 1997;30:42-8) también se justifica el tratamiento con digoxina en pacientes con disfuncion ventricular leve.
Resultados similares a los obtenidos por Adams se obtuvieron en el estudio DIMT( Brouwer J, van Veldhuisen DJ, Man in’t Veld AJ, Dunselman PH, Boomsma F, Haaksma J, Lie KI : Heart rate variability in patients with mild to moderate heart failure: effects of neurohormonal modulation by digoxin and ibopamine. The Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT) Study Group. J Am Coll Cardiol 1995;26:983-90).
este Hombre Milton Packer...demostro en su vida ser un excelente cientifico...con todas las letras...
pero no esta recomendado esto ultimo que escribiste...tal vez en un futuro lo este...pero hasta el momento la evidencia no es categorica

Raul Armando dijo:
En Cuanto al estudio DIG y su metodología.
Existe una diferencia neutra entre grupo tratado y placebo en mortalidad, se sugiere que el resultado puede haberse debido al bajo riesgo de la población elegida. Además el hecho de haberse aceptado pacientes tratados previamente con digoxina puede haber introducido un sesgo importante, porque aquellos que no toleraron la digoxina podrían haber muerto antes de la inclusion( Bjorn M, Brendstrup C, Karlsen S, Carlsen JA. Consecutive screening and enrollment in clinical trials:The way to representative patient samples ?. J Card Failure 1998;4:225-30)
En cuanto al bajo riesgo de la población del DIG, debe destacarse que la elección de una Fr.Ey >= 45%, con tres formas posibles de determinación, para el reclutamiento, unido al diagnóstico clínico en mas de 300 instituciones facilita el error tipo alfa.
Víctor nada más de mi parte en el futuro de Digital.
hubiera sido interesante que escribas el resto de las indicaciones de la digital en la IC..aunque excede la emergencia y tal vez me interese a mi solo


un abrazo a ambos

pd: raul....te hice estudiar insuficiencia cardiaca...¿eh???!!! :wink: :D
 

meigaemergencia

e-mergencista experimentado
Un Saludo. En primer lugar creo que seria necesario conocer si el paciente esta hemodinamicamente inestable. Si no conocemos el ecg y suponemos que no es un ritmo que en segundos llevase a la parada cardiaca, como una TV. o FV o Torsades, lo importante es la clinica del paciente. Si es inestable hemodinamicamente, con tesniones bajas, saturacion baja, shock o otros datos clinicos que nos hagan pensar que el enfermo esta inestable para un trsalado o que si no intervenimos el paciente empeorara, entonces si sera necesario cardiovertir o desfibrilar segun el ritmo apreciado en el ecg. Recordemos que a la cardioversion no se le debe tener miedo en el medio extrahospitalario, pero tambien se debe pensar en ser cauteloso con su aplicación y las indicaciones de dicha aplicación. Un saludo :idea:
 
Estado
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