Bradicardia y Kalium

Skrei

e-mergencista experimentado
Autor #1
Hola amigos

Hoy les vengo a comentar un caso reciente, poco frecuente en nuestro medio pero que se ha repetido en varias ocasiones, para saber como lo afrontarían Ustedes.:




Se trata generalmente de un paciente diabetico, cardiópata, que consulta por mareos debilidad y calambres... En esta última ocasión fué un varón de más de setenta años a quien se había dado de alta
hospitalaria hacía 48 horas. Como consecuencia de su diabetes, sufría una insuficiencia renal y estaba diagnosticado de ACFA. El motivo de su último ingreso fué ACFA LENTA.

A nuestra llegada, el paciente se encontraba mareado, con unas tensiones bajitas ( 8/4mmHg ) glucemia de 340 mg/dl intensa bradicardia a 28Lpm en el seno de una FA, sin cortejo vegetativo aparente -aunque después comenzó a sentir nauseas- ligeramente deshidratado con piel seca y caliente, buenas saturaciones de al rededor del 96%... todo ello tolerado bastante bien en la posición de decubito que es como nos lo presenta la unidad SVB que nos reclama.

Decidimos re-evaluar al paciente aportando exploración física, que resulta anodina excepto por unos tonos cardíacos apagados, y ecg de 12 derivaciones que confirma la bradicardia con ligera elevación
del segmento st en V3yV4 y un ensanchamiento del QRS.

Se decide aportar liquidos de forma moderada ( drip de Suero fisiológico 1L ligerito, pero no a chorro ) Nebulización de Ventolín o.5ccx3 de suero y preaviso hospitalario donde llegaremos en 10 minutos.

Nuestra unidad no dispone de insulina rápida aunque sí de bicarbonato y gluconato de calcico.

Esta urgencia discurre en un ambiente urbano y como digo el hospital de referencia se encuentra a escasos 15 minutos. Pero supongamos un tiempo de traslado mayor ó una sintomatología más florida...
Hubieran utilizado la insulina del paciente ? Se plantearían contrarestar los efectos sobre la membrana y estabilizar el miocardio con calcio ? En la controversia sobre el bicarbonato.. porqué apuestan ?

En este caso, les parece que nos quedamos cortos ? largos ??

Muchas gracias por sus opiniones.
[*] Nota.: El ECG que se aporta es de muestra. No corresponde a nuestro paciente.
 

samuelita

Super Moderator
#2
Respuesta: Bradicardia y Kalium

Yo creo que era buen candidato para el marcapasos transcutáneo.
Por qué la nebulización de ventolin?
Yo con esa glucemia de 340 mg/dl, sin insulina en la unidad y cerca del hospital, ni me preocuparía. Creo que prima más la estabilización hemodinámica que corregir la glucemia.

Un saludo.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#3
Respuesta: Bradicardia y Kalium

¿Había algún dato de hiperkaliemia en su ECG? De acuerdo con Samu... MPT vs Dopamina infusión para elevar la FC y traslado.
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
Respuesta: Bradicardia y Kalium

Yo creo que era buen candidato para el marcapasos transcutáneo.
Por qué la nebulización de ventolin?
Yo con esa glucemia de 340 mg/dl, sin insulina en la unidad y cerca del hospital, ni me preocuparía. Creo que prima más la estabilización hemodinámica que corregir la glucemia.
Me imagino que el equipo interviniente sospechaba una hiperpotasemia, de ahí la intención de usar el Salbutamol y de preocuparse por el hecho de no llevar insulina (cosa que no parece muy adecuada en una unidad de SVA y no encuentro justificación para no disponer de este fármaco).

De todas maneras, no me parece justificado en este caso manejar el tema como una sospecha de trastorno electrolítico y tratarlo como tal, sin esperar pruebas analíticas que lo confirmen. Por otra parte, ¿con ACFA, te refieres a una Fibrilación Auricular, en este caso con respuesta ventricular lenta?...:roll:. Si es así y, aún sin disponer de un ECG completo o de una tira de ritmo larga, creo que no estamos ante tal situación, aunque si el ECG no es el original, difícil dilucidarlo. Aunque a mi me parece un BAV de alto grado (2:1 probablemente) y no una FA con RV lenta como menciona.

Por lo tanto, mi opción sería manejarla como cualquier otra bradicardia (sintomática o no, con signos adversos o no, con peligrosidad o no, etc) y con los fármacos y/o terapia eléctrica más adecuada para cada situación clínica según los algoritmos habituales, pero en ningún caso me plantearía manejarlo, por el momento, como una hiperkaliemia, con tan pocos datos, excepto esa insuficiencia renal y además desconociendo el tratamiento habitual del paciente que podrían justificar una sospecha tan "fina".;)

Un saludo.
 

samuelita

Super Moderator
#5
Respuesta: Bradicardia y Kalium

No había ni pensado en la hiperpotasemia:oops:, con esa frecuencia y esas cifras tensionales, sigo pensando que lo que prima es un marcapasos y/o como dice skaw un chupito de dopa.
Me quedé con lo de la insulina y la hiperglucemia, sin relacionarlo con la hiperkaliemia y el ventolin.
Aunque el ecg sabia que no era suyo, mi mente pensaba también en un BAV.;)

Tengo la mente espesaaa...:roll:
 

Daniel Gómez León

e-mergencista novel
#6
Respuesta: Bradicardia y Kalium

Un electro no son dos derivaciones. Son 12 y una tira de ritmo.
A mi me impresiona de un BAV de 3er grado con ritmo de escape idioventricular (con lo que tengo). Lo primero es acudir a su estado hemodinamico. Isoproterenol que supongo no tendrías porque no habría frigorífico a mano porque si no tambien dispondriais de insulina), adrenalina, dopa o MCPTC y despues pensar en el resto de posibilidades, pero lo primero es lo primero.

Un saludo.
 

Skrei

e-mergencista experimentado
Autor #8
Respuesta: Bradicardia y Kalium

Hola de nuevo amigos,

Ante todo gracias por sus aportes.


Creanme si les digo que las cosas fueron más o menos como se la cuento. El paciente refiere haber consultado por " mareo " y debilidad en las piernas ( calambres ) motivo por el que el CCU envía una ambulancia SVB al domicilio.., que es quien nos avisa al detectar la bradicardia, tanto por el pulso como en el testigo del saturometro.



Es verdad, que la idea de una alteración electrolítica se nos pasó por la cabeza recordando experiencias previas.: Diabetes + Nefropatía + Arritmia, pero sin niguna carta clara a la que jugar !
Qué les voy a contar, que Ustedes no sepan... muchas veces tenemos que jugar con las cartas que nos tocan y en este caso fueron esas.

El paciente, tolera bastante bien la situación estando tumbado. Se encuentra alerta y no refiere fatiga ni dolor torácico. Nos cuenta que es diabético y que hace un par de días que ha salido del hospital por un cuadro similar consistente en una arritmia por fibrilación auricular lenta. ( él sabe que tiene fibrilación auricular y que le dijeron que su frecuencia era baja. Tambien refiere problemas renales, a cuenta de su diabetes, para lo que está en tratamiento con diversos farmacos - para orinar - que no sabe concretar.

El aviso se produce a media tarde, aunque refiere estar mal desde hace horas...
Debido en parte a que hay que tratar al paciente y no al monitor, a que nos encontramos relativamente cerca del hospital de referencia y a que efectivamente disponemos de toda la parafernalia necesaria para afrontar un empeoramiento hemodinámico se deciden las acciones que les describí.

Por un lado, se monitoriza al paciente y se obtiene una vía venosa segura por la que se infunde suero fisiologico con la intención de aumentar el volumen circulante de manera moderada buscando diluir esa glucemia y mejorar tensiones. Se decide nebulizar con salbutamol para aprovechar los efectos beneficiosos adrenergicos sin dejar de monitorizar FC y Tensión en el convencimiento de que mal no le va a ir y se da aviso hospitalario para aligerar el proceso de atención.
Lo único - objetivo - que nos queda, y que podíamos haber afrontado, era el uso de SU insulina rápida. Aunque como dijo Sam con 340 no le dimos la importancia que tal vez merecía.

Huelga decir que.., EFECTIVAMENTE el paciente fué diagnosticado de HIPERKALEMIA en el area de urgencias.
Ayer - cuando propuse el caso - no tenía más información, ya que la política del servicio es recoger y lacrar los avisos en aras a la protección de datos. Hoy puedo ampliarles un poco más el caso..

En un primer momento, se abordó la Hiperpotasemia según protocolo al uso y se giraron volantes de consulta a intensivos, nefrología y cardiología.
Durante su estancia en el area de urgencias acabo desarollando una insuficiencia cardíaca por lo que tuvo - también - que ser tratado con vasoactivos y diuréticos. Cardiología dice que hasta que no esté
estabilizada su Insuficiencia renal no se plantean colocarle un marcapasos definitivo. Encambio nefro insiste en que parte de la culpa de que esté ahora en fallo se debe a su baja frecuencia.
El último vistazo que le he dado, esta mañana antes de salir de la guardia, continua en el area de intensivos, con vasoactivos, control de deplecciones y analítico.

.
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#10
Respuesta: Bradicardia y Kalium

Independientemente del diagnóstico final (hiperpotasemia), sigo insistiendo en que el manejo inicial por parte del equipo de prehospitalaria e incluso el dado por el equipo de urgencias que recibe al paciente, no debería ser diferente al de otra bradicardia extrema. No hay demasiados datos clínicos que hablen a favor de un manejo diferente al ya comentado, ni mucho menos existe una alta sospecha de hiperpotasemia (en este caso se acertó, pero con más suerte que datos según mi opinión. Por ejemplo ¿el dato de que el paciente fuera "cardiópata", así sin más, no es mucho más relevante?), pero aunque la hubiera, el manejo en esos 30 - 60 minutos de asistencia inicial no difiere mucho: ni la insulina ni el salbutamol actúan inmediatamente ni estabilizan la membrana, así de repente ni nada parecido y, en el caso del bicarbonato, su uso en el contexto de la hiperpotasemia pura y dura no está contrastado (al menos hasta no tener una analítica que compruebe los demás parámetros gasométricos).

Por cierto, dos cosas me llaman la atención: si el contexto de la bradicardia es simplemente una hiperpotasemia, el hecho de que no se haya conseguido controlar la arritmia tras más de 24 horas y el paciente se haya metido en fallo a pesar de la terapia es un tanto raro ¿no os parece?. Y, la segunda, ¿se consulta a tres especialistas en ese hospital por una hiperpotasemia?.. (suerte tienen algunos...:roll:).

Por lo demás, comparto la idea de otros foristas en cuanto al fármaco ideal en este caso. A mi entender, la situación de hipotensión justifica de entrada el uso de la Dopamina por encima de otros fármacos como el Isoproterenol.

Un saludo.
 
Arriba