¿Aumento de la PIC en los TCE por el uso del collarín?

Belladonna

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Autor #1
Casualmente, y a raíz de una pregunta de otro forero, Kwerk, que me planteaba la duda surgida, después del comentario, por parte de un neurocirujano, de los posibles efectos indeseables del collarín cervical sobre la PIC en los TCE, he encontrado un articulo, en inglés:


Titre du document / Document title

Cervical collar-induced changes in intracranial pressure
Auteur(s) / Author(s)

KOLB J. C. (1) ; SUMMERS R. L. (1) ; GALLI R. L. (1) ;
Affiliation(s) du ou des auteurs / Author(s) Affiliation(s)

(1) University of Mississippi Medical Center, Jackson, MS, ETATS-UNIS

Résumé / Abstract

Placement of a protective cervical collar is common in cases of acute head trauma. However, the effect of this collar on intracranial pressure is uncertain. This prospective study examined the change in measured cerebrospinal fluid pressure (CSFP) after the application of a rigid Philadelphia collar in 20 adult patients undergoing lumbar puncture. CSFP averaged 176.8 mm H2O initially and increased to an average of 201.5 mm H2O after collar placement (range 0 to 120). Although this difference of 24.8 mm H2O is statistically significant (P=.001), it is uncertain if this would be clinically important. Nonetheless, this small increment in pressure could be significant in patients who already have an elevated intracranial pressure.
Revue / Journal Title

The American journal of emergency medicine ISSN 0735-6757 CODEN AJEMEN
1999, vol. 17, no2, pp. 135-137 (11 ref.)
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=1726639



Traducción:
Título del documento / Collarín cervical inducida por cambios en la presión intracraneal.

La colocación de un collarín cervical de protección es común en casos de traumatismo craneoencefálico agudo.
Sin embargo, el efecto de este collarín sobre la presión intracraneal es incierto.

Este estudio prospectivo examinó el cambio en la medida de presión de líquido cefalorraquídeo (PESC) tras la aplicación de un collar rígido Filadelfia en 20 pacientes adultos sometidos a punción lumbar.

PESC promedio de 176,8 mm H 2 O inicialmente y aumentó a un promedio de 201,5 mm H 2 O después de la colocación de collar (rango 0 a 120).

A pesar de esta diferencia de 24,8 mm de H 2 O es estadísticamente significativa (P =. 001), no se sabe si esto sería clínicamente importante. Sin embargo, este pequeño incremento en la presión podría ser importante en pacientes que ya tienen una elevada presión intracraneal.
 

Mc Graner

e-mergencista experimentado
#2
Y como simple opinión de un simple, no podria ser responsable de ese aumento de la PIC el hecho de que ante un TC severo, ademas del collarin el paciente siempre es colocado en decubito supino???
Si fuese esa la relación causa-efecto, se podria corregir con una posición de anti-trendelemburg???
Es mas, si segun este estudio, esto ocurre en el ambito hospitalario, seria curioso poder monitorizar la PIC durante un traslado en extrahospitalaria, por cuidadoso que este fuese realizado.
 

edumar

e-mergencista experimentado
#3
Bueno, yo recuerdo que ya en su día surgió un estudio que descartaba los collarines blandos ( llamados de alerta, aquellos que eran rojos) por aumentar la PIC.
De todas formas, ¿ es preferible dejar a una persona tetrapléjica o aumentarle la PIC mínimamente? De todas formas a ver si alguien más preparado nos puede indicar si este aumento es significativo y en que casos puede afectar.

Mc graner, podría ser. Una posición antitren desde luego evitaría esa congestión, pero de ahí a reducir la PI, no sé.
 

Belladonna

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Autor #4
Y como simple opinión de un simple, no podria ser responsable de ese aumento de la PIC el hecho de que ante un TC severo, ademas del collarin el paciente siempre es colocado en decubito supino???
.
Posiblemente, el articulo no aporta muchos datos, aparte de que el número de la muestra en escaso.

Aunque parece ser es que un collarín cervical excesivamente ajustado puede comprimir las yugulares y contribuir al aumento de la PIC.

He colocado aquí el articulo, con el fín de crear un poco de polémica, sana, y por si alguien conoce algún otro estudio.

Desde el punto de vista de mi trabajo, seguiré poniendo el collarín, de hecho, en mi hospital de referencia no lo quitan hasta que se ha realizado el TAC.

Saludos.
 

Irma Vazquez Michel

e-mergencista experimentado
#5
Edumar comenó: De todas formas, ¿ es preferible dejar a una persona tetrapléjica o aumentarle la PIC mínimamente?

Estoy de acuerdo con esta cuestion, en el ambito prehospitalario no tenemos mucho tiempo para tratar a nuestros pacientes y de cajon sabemos que es necesario la aplicacion de collarin cervical a un paciente de TCE, (con todo y sus complicaciones como en el manejo de vias aereas) aun cuando ya nos este presentando datos de aumento de la PIC. Creo que en el hospital una vez descartadas lesiones cervicales por imagenologia el medico sera quien decida entre concervar la inmovilizacion con collarin o retirarlo.
 

Skrei

e-mergencista experimentado
#6
Posiblemente, el articulo no aporta muchos datos, aparte de que el número de la muestra en escaso.

Aunque parece ser es que un collarín cervical excesivamente ajustado puede comprimir las yugulares y contribuir al aumento de la PIC.

He colocado aquí el articulo, con el fín de crear un poco de polémica, sana, y por si alguien conoce algún otro estudio.

Desde el punto de vista de mi trabajo, seguiré poniendo el collarín, de hecho, en mi hospital de referencia no lo quitan hasta que se ha realizado el TAC.

Saludos.
Saludos a todos,

Yo esto de la " PIC " ; FSC ; PPC ; PAM ; PCO2 ; PO2 ; Na ; K ; Ca ; ADH ; Etc... y como se juega con esas cartas... lo tengo un poco olvidado. La verdad.

Peero, creo recordar que un tanto porciento muy alto de pacientes con TCE - severo como causa de óbito - desarrollaron también edema cerebral.

Así, a bote pronto recuerdo:
Mantener elevada la cabeza ( y el torax ) entre 15 y 30 grados.. si el paciente es normo volémico. Sinó tumbadito.
Evitar la flexo-extensión o la lateralización del cuello ya que las yugulares carecen de pared muscular y ello podría comprometer el retorno venoso.
Mantener la volemia estrictamente - y no usar glucosados - unque hay a quien le gusta que estén un poco hipervolémicos.
Mantener normo termia.
SaO
2 ≥ 95 SIN hiper ventilar.
** Todo esto hablando de PRE-Hospitalaria y de SVB ( no me meto con la medicación... je, je, je )

Ahora sobre el collarín ( que efectivamente, mal colocado o muy prieto o.. de un tamaño erroneo... puede ser perjudicial )
Esto que comentas de la presión sobre las yugulares y la PIC está en varios estudios ( Pej -> este de 1994.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8209990 )
Hay otro que DUDA sobre si merece la pena en pacientes inmovilizados con tablero espinal ( Ver -> http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=179 ) donde la inmovilización es MEJOR con la tabla y los cabezales solos.

Y por fin... Limitaciones y peligros de los collarines cervicales.:(*)
Limitaciones:
Los collarines NO estan diseñados para inmovilizar el cuello olvidandose del resto de la columna.
SOLO previenen el movimiento en un 50% aproximadamente.
NO dan soporte ni torácico ni lumbar
La inmovilización MANUAL se ha de mantener hasta que el paciente sea depositado en el tablero.NINGUN estudio ha demostrado que inmovilicen - corectamente - la columa ceervical.
Peligros:
Una INCORRECTA tecnica y/o selección del collarin puede provocar MAS DAÑOs que los que ya padece el paciente.
Puede - efectivamente - comprometer el retorno venoso yugular.
Y, por último.. si tras su colocación la boca queda cerrada.. puede comprometer la vía aerea en caso de vómitos.
(*) para saber más -> http://capsnet.usc.edu/events/documents/CervicalCollar.doc

De modo que, una vez más, PRUDENCIA y MESURA.
 

Sacamuelas George

e-mergencista experimentado
#7
De todas formas, ¿ es preferible dejar a una persona tetrapléjica o aumentarle la PIC mínimamente?.
Sinceramente creo que esto tiene bastante mas miga que lo que expones, ya que el aumento de la PIC por lo que yo se puede conllevar fenomenos de enclavamiento y posterior herniacion, lo cual y que me corrijan si me equivoco sus efectos cuando no son de muerte son peores que los trastornos locomotores derivados de la lesion de columna.
 

edumar

e-mergencista experimentado
#8
Hombre, como ya dije desconozco los valores de aumento de PIC que se producen, por lo que comentaban eran mínimos. Para producir una herniacion el valor de la PIC tiene que ser ya elevado, teniendo en cuenta que se aceptan como valores normales los comprendidos entre 5 y 15 mmHG, llegando incluso a 20 el límite máximo; la elevación debería ser significativa. Como ya habían comentado lo ideal es una posicion de elevación de cabeza (anti tren).

Artículo interesante de cara a enfermería en cuidados con pctes con elevada PIC http://www.enfervalencia.org/ei/73/articulos-cientificos/ac_1.pdf
Las indicaciones traducirlas a pctes politraumatizados, no semifowler, si anti tren (mantener eje cabeza-cuello-columna).
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#9
,Según dice el PHTLS , sexta edición en el capítulo 8

" A los pacientes, en los que se sospecha un TCE, hay que colocarles una inmovilización de la columna vertebral, por la incidencia significativa de fracturas de la columna cervical. Hay que tener precaución cuando se coloca un collarín cervical muy apretado, puede impedir el drenaje venoso de la cabeza, lo que aumenta la PIC. La colocación de un collarín cervical no es obligatoria si se inmoviliza de forma correcta la cabeza y el cuello"

Existe una creencia generalizada de que la misión fundamental de un collarín es la de inmovilizar el cuello, nada más lejos de la realidad. El único objetivo primordial del collarín, es proteger la columna cervical de una compresión. Es decir, un collarín rígido permite que las fuerzas que actúan sobre la cabeza y el tronco se transmitan hacia el collarín, en lugar de a la columna cervical , eliminando la posibilidad de una compresión.

Si la función fundamental del collarín es la de proteger a la columna, absorbiendo las fuerzas que se ejercen sobre ella, debe quedar claro que los collarines cervicales blandos carecen de utilidad alguna, y por tanto no deben usarse. Tambíen debe quedar claro que lo mismo que hace el collarín podemos hacerlo con una estabilización manual alineada de la cabeza.

A tenor de los datos anteriormente expuestos, debemos plantearnos seriamente si debemos prescindir del collarín cervical y trasladar estabilizando manualmente la cabeza, en algunos casos de Traumatismo Craneoencefálico, ( por ejemplo en los que existan signos de hipertensión intracraneal).
¿ Que opinais?
 

kwerk

e-mergencista experimentado
#10
pala comentas que habria que considerar seriamente la posibilidad de prescindir del collarin

pero mis dudas son

¿realizaremos correctamente la inmovilizacion teniendo en cuenta que a pesar de lo delicados que seamos en el traslado con la posibilidad de perder estabilidad y movernos?

¿ y si necesitamos realizar determinadas maniobras que requieren varios intervinientes? como por ejemplo medico y enfermero

¿habia que tener en cuenta tambien la orografia en la cual nos movemos ya que las pendientes por poner un ejemplo harian que inevitablemente la pic aumente ?

¿estando inmovilizando,durante el traslado en posicion de cabeza, no seremos un serio estorbo a la hora de poder coger, no solo material sino tambien medicacion para la estabilizacion del paciente?

tengo entendido que ademas disponemos en las SVA de medicacion para el control de la pic corrigeme si me equivoco

personalmente veo mas efectiva el conjunto tabla espinal-araña collarin rigido ( stifneck o similar) -inmovilizador de cabeza que la inmovilizacion bimanual la cual si tenemos en cuenta lo comentado mas arriba en mi opinion seria una opcion no adecuada
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#11
pala comentas que habria que considerar seriamente la posibilidad de prescindir del collarin

pero mis dudas son

¿realizaremos correctamente la inmovilizacion teniendo en cuenta que a pesar de lo delicados que seamos en el traslado con la posibilidad de perder estabilidad y movernos?

¿ y si necesitamos realizar determinadas maniobras que requieren varios intervinientes? como por ejemplo medico y enfermero

¿habia que tener en cuenta tambien la orografia en la cual nos movemos ya que las pendientes por poner un ejemplo harian que inevitablemente la pic aumente ?

¿estando inmovilizando,durante el traslado en posicion de cabeza, no seremos un serio estorbo a la hora de poder coger, no solo material sino tambien medicacion para la estabilizacion del paciente?

tengo entendido que ademas disponemos en las SVA de medicacion para el control de la pic corrigeme si me equivoco
Entiendo tus objeciones, yo también me he planteado lo mismo. Eso sí lee mi post detenidamente, la finalidad del collarín no es la de inmovilizar sino la de absorber las fuerzas que se aplican sobre la columna cervical. No se si me entendeis, el collarín actúa como un "exoesqueleto", que impide que las fuerzas de compresión actúen, sobre la columna-

. Decir que en el PHTLS afirman que las yugulares se comprimirían cuando el collarín estuviera muy apretado.

Si existen fármacos en el soporte vital avanzado, que pueden ayudar a controlar la PIC. Pero si unimos ,lo siguientes factores:

- Si Inmovilizamos al herido en decúbito supino, y no colocamos la cabeza elevada a 30º, esto ya de por sí aumenta la PIC
- Las yugulares son muy fácilmente compresibles,más de lo que creeis, recientemente han comprado un ecógrafo en mi hospital para ayudarnos a canalizar vías centrales, y os diré que con sólo apoyarlo ya se ve como se colapsa la yugular, es más, vemos como se colapsan si el enfermo hace una inspiración profunda. Hay quien dice que incluso el atar el tubo endotraqueal con una venda puede llegar a comprometer el drenaje venoso del encéfalo.

Si obstruimos totalemente el drenaje venoso ¿ Podremos por mucha medicación que pongamos disminuir la PIC? ¿ Qué opinais?
 

edumar

e-mergencista experimentado
#12
El collarin elimina los movimientos de flexo/Extensión, pero no los laterales. Por eso hay que combinarlo con los inmovilizadores de cabeza "damas de elche". Cuando se produce el famoso latigazo cervical los músculos de la nuca se contraen, desparece la lordosis y se ve una rectificación, esto si hay lesiones en los discos cervicales es malo.Hoy dia prescindir del collarin es del todo una utopia. No creo que comprima mucho un collarin cervical tipo Philadephia o sfinteck, hacen presión en hombro y mandíbula, mucho hay que apretarlo para que comprima el cuello; sin embargo los de alerta si que comprimian, por eso se recomendó no usarlos.

Por cierto, en unidades de SVA en Zaragoza he visto que usan para inmovilizar collarines ortopédicos..... no sé, no sé ¿es por algo?
 

jenar

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#13
El collarín es un dispositivo de estabilización cervical pero se incluye dentro de los dispositivos de inmovilización por cuestiones prácticas. No solo minimiza el efecto de las fuerzas externas que se ejercen sobre la columna cervical sino que limita los movimientos del cuello, sean activos o pasivos (con proporciones diferentes según el tipo de movimiento del que hablemos, pero van del 80 al 90% en el caso de la flexoextensión al 50 -60 % en el caso de la lateralización).

Está claro que como elemento único de inmovilización no es suficiente y que es necesario (incluso diría que obligatorio), implementarlo con otros procedimientos que aseguren una verdadera inmovilización cervical, pero me temo que tampoco existe hoy por hoy un elemento que de manera tan rápida, sencilla, asequible, barata y cómoda nos permita iniciar este proceso de inmovilización.

Creo que hoy por hoy no hay nada consistente que nos deba hacer dudar del uso del collarín como uno de los primeros eslabones en el manejo del trauma raquimedular. Si alguien dispone de algún estudio que manifieste lo contrario, sería de gran interés para toda la comunidad.

Un saludo.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#14
A tenor de los comentarios que habeis realizado creo que no me he habeis entendido bien. Me gustaría aclarar los siguientes puntos.

- En la actualidad , yo estoy usando los collarines cervicales en los TCE. Lo único que he afirmado es que deberiamos plantearnos seriamente la posibilidad de no utilizarlos y de trasladar con estabilización manual cervical en línea, en los casos de TCE, en los que hay signos y síntomas de hipertensión intracraneal . Cuando digo hipertensión intracraneal me refiero a la grave, a los pacientes que cumplen las siguientes características:

- pacientes con TCE grave, anisocoria, reflejo de Cushing u otros signos de enclavamiento.

En estos pacientes la compresión de las yugulares ( hecho que sólo se produce si el collarín está muy apretado) podría teóricamente agravar su estado.

En el resto de los casos soy partidaria de usar collarín, mientras no haya estudios científicos serios que me demuestren lo contrario

Por otro lado en ningún caso he dicho que un collarín no inmoviliza , lo que he afirmado es que la inmovilización no es su objetivo primordial. El objetivo primordial de un collarín es el de proteger a la médula de una compresión.

" Los collarines cervicales rígidos no inmovilizan adecuadamente por sí solos; simplemente ayudan a apoyar el cuello y favorecen la ausencia de movimientos. Limitan la flexión en un 90% del la extensión , la flexión lateral y la rotación en un 50%(...)
El único objetivo primordial del collarín es proteger a la médula de una compresión( ...)
Un collarín cervical eficaz se asienta sobre el tronco, la parte posterior de la columna dorsal, la clavícula y los músculos trapecios, donde el movimiento de los tejidos es mínimo. Todavía se permite un movimiento de las vértebras C6-C7-D1., pero impidiendo su compresión. La cabeza se inmoviliza bajo el ángulo de la mandíbula y y el hueso occipital del cráneo. El collarín rígido permite que la carga inevitable que se produce entre la cabeza y el tronco se transfiera de la columna cervical al collarín, eliminando o minimizando la compresión cervical que podría surgir de otro modo"

Phtls sexta edición. Capítulo 9: Traumatismo de la columna cervical
 

abbocath

e-mergencista experimentado
#15
Respuesta: ¿Aumento de la PIC en los TCE por el uso del collarín?

Y yo me planteo una cosa:

Si tengo la sospecha de que el collarín cervical podría hacer aumentar la PIC en un paciente con TCE severo...


...¿sería correcto prescindir del collarín, y mantener la inmovilización de la columna cervical usando otros métodos? Por ejemplo, tabla larga, inmovilizadores laterales, y asegurarlo más con las propias manos durante el traslado. (evidentemente siempre que una persona pueda hacerse cargo de dicha inmovilziación).

Personalmente, no creo que el collarín sea mas efectivo que la propia inmovilización manual.
 

Belladonna

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Autor #16
Respuesta: ¿Aumento de la PIC en los TCE por el uso del collarín?

Personalmente, no creo que el collarín sea mas efectivo que la propia inmovilización manual.

Uff, creo que es dificil mantener manualmente una buena inmovilización cervical durante un traslado, aparte de que uno de los componentes del equipo va a quedar inutilizado ya que tendría que dedicarse exclusivamente a mantener la inmovilización cervical, otro inconveniente que le veo es que puede dificultar el acceso a la vía aérea y a su manipulación.

Creo que lo mejor es usar el collarín sin apretarlo en exceso, es decir colocarlo de manera correcta y tener en cuenta, además, otros factores que pueden influir en el aumento de la PIC.

Por cierto, os dejo el enlace de un interesante resumen sobre la fisiopatologia y cuidados de la PIC:
..::Ciber Revista::..

Un saludo.
 
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