Atención al paciente Bronquiolítico pediátrico

tanidya

e-mergencista experimentado
Autor #1
Bronquiolitis, uno de cada seis bebés padecen esta enfermedad

Entre el 10 y el 15 por ciento de los niños españoles menores de un año padecieron bronquiolitis, enfermedad que ataca las terminales de los bronquios o bronquiolos, sostiene el Servicio Vasco de Salud, con sede en Bilbao.


Aunque esta cifra es porcentualmente considerable, el índice de mortalidad en los neonatos por bronquiolitis es bajo, respecto a otras enfermedades, como la neumonía y los males congénitos. Según la entidad estadística de salud mexicana -INEGI SSA/ DGEI- de cada 100 mil niños nacidos vivos, 20 mueren de este mal. Esta cifra corresponde al 1,23 por ciento de infantes que falllecen por esta causa. Si no es tratada a su debido tiempo y con los cuidados necesarios, la bronquiolitis puede desencadenar una neumonía o crup, enfermedades con mayores índices de mortalidad.

Según el Servicio Vasco, la bronquiolitis puede ser causada por varios tipos de virus entre los que se encuentran el Virus Respiratorio Sincital, el Virus Adenovirus, el Virus Parainfluenza, el Virus Rinovirus o el Virus Influenza.

En los países que presentan estaciones climáticas, se desarrolla con mas facilidad durante el invierno y, en los países tórridos, estos casos se presentan durante todo el año, con mas frecuencia en las ciudades más húmedas y en las que ocurren cambios de clima constantes como Barranquilla y Bogotá, en el caso colombiano.

Síntomas

La bronquiolitis es una infección en la vía aérea inferior (causada por los virus antes mencionados) que ataca generalmente a los lactantes y que reincide tiempo después de la primera recaída. Puede causar eventualmente una afección en las vías respiratorias del niño. Según la pediatra colombiana, María José Pedraza, la bronquiolitis empieza con todos los síntomas de la gripe o catarro de vía aérea superior, desencadenando a los pocos días (entre 2 y 5) los siguientes síntomas:
  • Gran dificultad respiratoria. Respiración corta y agitada, algunas veces produciendo un silbido parecido al que produce el asma
  • Tos constante
  • Fiebre baja durante los primeros días
  • Color pálido o azulado en la cara o algunas partes del cuerpo (piernas, pies, estómago)
  • Dificultad para conciliar el sueño
  • Dificultad para tomar el pecho o el biberón
  • Pausas respiratorias o apneas (más comunes en bebés prematuros)
Esta enfermedad, que afecta principalmente a los niños, puede transmitirse por las secreciones respiratorias, por contacto directo u objetos del hogar, especialmente en el primer año del bebé. La duración de la incubación varía de 2 a 8 días, dependiendo del virus que la cause. Posteriormente, la enfermedad puede durar tres días, en promedio, con algunos síntomas más largos, como la tos que puede perdura hasta por 3 semanas más.

Lo que los padres pueden esperar

Al primer síntoma de bronquiolitis, es necesario acudir inmediatamente a su médico o a una sala de urgencias para que se evalúe si es necesaria o no la hospitalización del niño. Una vez en la clínica, puede tratarse de la siguiente manera (el tratamiento dependerá del nivel o grado de la enfermedad y del médico que trate al niño):
  • Puede colocársele al niño un sensor en sus dedos un Oxímetro o Saturómetro para asegurarse de la oxigenación de la sangre.
  • Puede suministrársele oxígeno
  • Puede tomársele un Rx de Tórax si hay sospecha de neumonía
  • Puede practicársele un cultivo de virus en las secreciones nasales.
  • Puede iniciarse un tratamiento por medio intravenoso.
  • Puede iniciarse por vía inhaladora, el suministro de una medicación broncodilatadora, por medio de neobulizador o una aereo-cámara.
  • En algunos casos, el equipo médico decide utilizar corticoides, para tratar los casos más severos de bronquiolitis.
Algunas madres que conocen los síntomas de la bronquiolitis descubren prontamente la anomalía en sus hijos, por la dificultad para recibir leche materna. Dormir también resulta un proceso complejo, en la medida en que los síntomas de congestión y dificultad para respirar se agravan -especialmente en la madrugada- impidiendo la conciliación del sueño o mantener el sueño profundo.

Prevención
Los virus que producen enfermedades en el tracto respiratorio no han podido ser atacados por vacunas. De esta forma, la única prevención a este mal corre por cuenta del cuidado que los padres deben tener sobre las rutinas de sus hijos.

No exponer a los bebés a cambios bruscos de temperaturas o a corrientes de aire, puede ser un primer camino de ayuda. Los niños, especialmente en los primeros meses de vida, no deberán ser expuestos a grandes multitudes como centros religiosos, centros comerciales y supermercados. En el hogar, resulta importante, una revisión de un experto que evite las corrientes de aire y la humedad

Un porcentaje importante de los padres, siguiendo tradiciones familiares, suele utilizar humidificadores, con el fin de hacer más fácil la respiración. Pedraza sostiene que, por el contrario, su aporte a la solución de la bronquiolitis es ineficaz y, en algunos casos, contraproducente. De la misma manera, es importante evitar la medicación de jarabes o expectorantes, por parte de los padres de familia.
 

tanidya

e-mergencista experimentado
Autor #2
Desde el punto de vista de atención prehospitalaria y hospitalaria:

DEFINICIÓN:
Definición "oficial": "primer episodio de sibilancias espiratorias de comienzo agudo, que se presenta en niños menores de 2 años con síntomas previos de infección respiratoria viral, como rinitis, conjuntivitis o fiebre. Pueden encontrarse también signod de dificultad respiratoria, neumonía y/o atopia" (McConnochie KM, Am J Dis Child 1983)
  • Criterios de definición:
    • edad inferior a 24 meses
    • "primer episodio": sobretodo a efectos de investigación, para separarlo del asma.
    • disnea aguda
    • prodromos
    • catarrales
  • Práctica: Episodio de disnea sibilante asociada a evidencia clínica de infección virica en niño < 2 años.
Causas
Epidemia: VRS el 85 %
No epidémico: VRS 50%; luego: adenovirus, parainfluenza. Tb Mycoplasma, Clamydia.
¿Es lo mismo que asma?:
ASMA: enfermedad obstructiva, reversible, crónica, inflamatoria. Infiltrados eosinofílicos.
BQUIOLITIS: obstructiva, + reversible, aguda, infecciosa. Solo en niños pequeños. Infiltrados neutrofilos.
¿ Tienen algo en común?
Sí.
  • Son obstructivas. Papel del músculo liso.
  • En algún caso, la bronquiolitis es el inicio del asma.
¿Qué las diferencia más en la práctica?
En la bronquiolitis hay más edema de vías bajas: responden menos a broncodilatadores.
¿Qué es el Asma del Lactante? ¿Y las bronquitis de repetición?
Asma del lactante: más de tres episodios. (Para no infratratar).
  • Hiperreactividad Bronquial.
  • Bronquitis de repetición.
BREVE CLÍNICA
  • Scores clínicos* (poco utiles en la práctica, sí en investigación). Riesgos de: deshidratación Sobreinfeccion Apnea los pequeños. Recidiva: 50% alguna vez, 20% más de una vez más.
  • Apnea:
    "La edad menor de 2 meses es el factor de riesgo independiente más importante para la apnea asociada a infecciópn por VRS. La presencia der apneas al ingreso aumenta el riesgo de apneas recurrentes. El riesgo de necesitar ventilación mecánica aumenta significativamente en los niños con apneas recurrentes".
    Kneyber-MC et al. Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea.
    Eur-J-Pediatr. 1998 Apr; 157(4): 331-5
Patologia habitual asociada con frecuencia:
    • Otitis.
      "La OMA bacteriana es una complicación presente en la mayorúa (67%) de los niños con bronquiolitis. Por lo tanto, en los pacientes con bronquiolitis y OMA asociada, está indicado el tratamiento antibiótico"
      * Para cuantificar la intensidad del distress: ver Scores en Tablas (al final).
      Andrade-MA et al. TI: Acute otitis media in children with bronchiolitis.
      Pediatrics. 1998 Apr; 101(4 Pt 1): 617-9
    • Neumonías. Cualquier condensación no es neumonía bacteriana: precisa datos diferenciadores de condensación por VRS: PCR elevada, fórmula bacteriana, aspecto séptico...
 

tanidya

e-mergencista experimentado
Autor #3
CRITERIOS DE INGRESO
  • Bronquiolitis moderada-grave: taquipnea > 60 rpm, hipoxemia sat < 92%, distress intenso*, hipercapnia. Apnea en el cuadro de bronquiolitis. Familia no fiable, ansiosa. En muy pequeños (menos de 28 días) con problemas secundarios para alimentación.
  • En pacientes de riesgo:
    • displasia broncopulmonar,
    • neumopatía crónica como fibrosis quística
    • inmunodeficiencias cardiopatías congénitas
    • y aquellos enfermos cuya patología de base pueda empeorar particularmente
* Para cuantificar la intensidad del distress: ver Scores en Tablas (al final).

TRATAMIENTO NO MEDICAMENTOSO
  1. Objetivo del tratamiento: la bronquiolitis es autolimitada y no existe tratamiento curativo eficaz.
    • Objetivo: Optimizar la oxigenación.
    • Disminuir el distress, mejorar el confort.
    • Interferir lo mínimo: minimizar los ingresos.
    • Evitar complicaciones, tratarlas si aparecen.
    • Si el niño oxigena bien, tiene un distress leve y "confortable", y no tiene sobreinfección, deshidratación, etc, NO INGRESAR.
    Medidas físicas: Semiincorporado
    • Lavados nasales
    • Humedad: SSF, no agua.
    • No usar tienda fría: irrita.
    • Si muchas secreciones : ultrasónicos 15 min. A veces precedida de salbutamol para proteger de broncospasmo reactivo.
  2. Oxigenoterapia: Criterio:
    • Si es necesaria para mantener Pa02 > 60 mm Hg, o Sat 02 > 92%.
    • Siempre que haya distress intenso.
    • Oxígeno húmedo, caliente, a mínima Fi02, para aliviar el trabajo espiratorio, y evitar acidosis.
    • ¿Cómo darlo?
      • Gafas nasales: lo mejor tolerado.
        No en rinitis importante, y si mala tolerancia.
      • Pega: 02 frío, Fi02 desconocida.
      • mascarilla: debe ser caliente.
      • Carpa: Se conoce la Fi02 (oxímetros). Gas caliente.
      • CPAP nasal (12-14 cm H20) : ayuda si indicada. Nosotros no tenemos.
    Fluidoterapia: mantener la mejor hidratación. Puede haber deshidratacion por escasa ingesta previa, o hiperhidratación por SIADH.
    Práctica: tender en general a N. Basales + pérdidas aumentadas en su caso, pero conviene vigilar osmolalidad plasma/orina. <LI class=texto>Fisioterapia: si hay muchas secreciones o atelectasia.
    Para optimizarla conviene ultrasónicos previos.
    Ojo al clapping: a veces empeora.
  3. Antibióticos: El empleo rutinario de antibióticos no está justificado, incluso en presencia de condensación radiológica, si no hay cambios clínicos o analíticos que sugieran sobreinfección bacteriana.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
TÉCNICA DE MEDICACIÓN INHALADA
En las Bronquiolitis ingresadas y en Urgencias, siempre se dará la medicación inhalada en Nebulización.
La cantidad de fármaco depositada en pulmones es directamente proporcional al tamaño de las partículas en suspensión, y a su velocidad.
  • Partículas > 5 micras: caen por gravedad, llegan poco al pulmón. Partículas 1-5 micras: ideales.
  • Partículas < 1 micra: erráticas, entran y salen.
NEBULIZACIÓN
Niebla de partículas.
  • Nebulizadores:
    • neumáticos (aire a presión) de gran o pequeño volumen (LO HABITUAL)
    • ultrasónicos (energía creada por sistemas centrífugos o placas oscilantes, que fraccionan el líquido). Fluidifica más las secreciones.
    Ventajas:
    • en general dosis altas. Apone un 10%.
    • Util con poco flujo inspiratorio: en los niños malitos.
    Pegas:
    • "guarrea" la boca y las vías altas. No bueno para medicación prolongada con efectos esecundarios locales (corticoides)
    • los aparatos caseros en muchas ocasiones son poco potentes: no micronizan
    • aposición pulmonar escasa y errática: difícil monitorizar.
  • Práctica:
    • Reservorio en posición vertical.
    • Que salga humo.
    • 7 litros/min.
    • No es bueno que lleve chupete.
    • Medidas de limpieza del depósito. Cambiarlo cada 24 horas.
AEROSOLES EN CARTUCHO PRESURIZADO
  • Cartucho presurizado: partículas de +/- 2-4 micras. Siempre con cámara. Cámara pediátrica: Volumen adecuado. 150 cc - 700 cc Válvula de baja resistencia Válvula bidireccional Mínima electrostática Mínimo espacio muerto en valvula espiratoria
  • Bronquiolitis: utilizable, pero es mejor la nebulización:
    • la cámara exige flujos inspiratorios más altos.
    • la cámara no aporta 02.
    • la nebulización también hidrata la vía aérea.
 

tanidya

e-mergencista experimentado
Autor #4
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  • Afectación leve-moderada:
    • Ventolin 0,03 cc/kg,(mín 0.15) nebulizado +2 cc
    • SSF/6h. aumentar la frecuencia si precisa.
    • Si el cuadro es moderado y persiste así 3-5 días,
    • Si cuadro de cualquier intensidad que no mejora en 5 días:
    • añadir Estilsona oral 0,28 cc/kg/día en 2-4 dosis
    Afectación severa: (a criterio del pediatra):
    • L-Adrenalina 1:1000, 3 cc +1-2 cc SSF/6h
      • aumentar la frecuencia si precisa
        Valoración individual de añadir Atrovent líquido: 250 mcg
        mezclado con el salbutamol o adrenalina cada 4-6 h.
    • Si el cuadro es severo y persiste así 2 días,
    • Si cuadro de cualquier intensidad que no mejora en 5 días
    • añadir Estilsona oral 0,28 cc/kg/día en 3-4 dosis
    Afectacion moderada-severa en pacientes con
    • displasia broncopulmonar,
    neumopatía crónica como fibrosis quística,
    • inmunodeficiencias,
    cardiopatías congénitas,

    bronquiolitis muy grave con hipoxemia e hipercarbia,

    y aquellos enfermos cuya patología de base pueda empeorar particularmente,
  • Rivabirina: 10-20 mg/kg.día en Aerosol al 2% (20 mg/ml) en generador de pequeñas partículas a 12,5 l/min durante 12-18 horas, 3-7 días.
 
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