Asistencia a paciente que llevaba diez días entre las ruinas de su casa.

[JuanMi]

Bueno, os cuento, en la galería de fotos a surgido una discusión en cuanto a las prioridades de asistencia a un paciente con el siguiente cuadro:
....Después de diez días entre las ruinas de su casa, el individuo, que dijo llamarse Jalaledin, estaba deshidratado, desnutrido, presentaba un cuadro de confusión y sufría contusiones múltiples y fracturas......
La polémica está en lo siguiente: ¿se debe aplicar oxigenoterapia primero y, después, canalizar vía periférica para administrar líquidos? o ¿es prioritario la rehidratación del paciente a la aplicación de oxígeno suplementario?

 

[JuanMi]

Yo, personalmente, aplicaría protocolo de politraumatismo al haber fracturas y contusiones múltiples, por tanto, el paso "B" (ventilación y oxigenoterapia) lo tendría en cuenta antes del paso "C" (circulación - rehidratación), el cual, por supuesto, también es importante. No olvidar que el paso siguiente sería el "D" (valoración neurológica) en el que tendríamos que tener en cuenta la confusión que presenta el paciente. A continuación realizaría glucemia capilar y aplicaría glucosa I.V. si fuera necesario.

 

[Kondor]

ABCDE

Creo que mi opinión está clara no?

 

[Mulder]

Bueno vamos a ver:

Hay que decir que el paciente no está siendo atendido por el equipo primario de rescate, sino por DOS médios en un hospital de campaña. Digo HOSPITAL DE CAMPAÑA porque es el recurso final en este caso.

El ABC me parece correcto, pero seguramente aplicado ya por el personal rescatador.

En la foto se aprecia como el paciente lateraliza consicentemente la cabeza (ojos abiertos) lo que viene a corroborar que respira. No se puede soltar la parrafada alegremente sin saber la consideración de las fracturas, así como su localización y carácter.

La deshidratación masiva, quiero recordaros (por si se os ha olvidado en algún momento) provoca alteraciones metabólicas que desencadenan en daño colateral cerebral importante, pudiendo llegar a status epiléptico con sus graves consecuencias.

El debate comenzó porque alguien priorizó de manera radical la aportación de oxígeno, desde mi punto de vista si el paciente mueve aire, ese no es el principal problema.

Para intubarlo, siempre hay tiempo, para rehidratarlo a ver de dónde lo sacáis...

Ya que tanto os gusta la protocolización, ahí os va lo que dice la SEMES sobre el manejo de politraumas:

(...)[...Se realizará una valoración inicial (atención a la vía aérea, ventilación, circulación, etc.), en la que se busca una visión rápida de los problemas más importantes que puedan poner en peligro inmediato la vida del paciente juto con la resolución de los mismos (p. ej. drenaje de un neumotórax a tensión, oclusión de una hemorragia externa, etc.) y en un segundo tiempo se realizará una visión secundaria en la que se persigue el diagnóstico más preciso de todas las lesiones y su tratamiento definitivo.
Una serie de puntos que se deben de tener en cuenta en este tipo de pacientes son:
1 Todo traumatizado debe de manipularse con sumo cuidado, con especial atención a la columna cervical considerando la fratura cervical en tanto no se haya descartado ésta radiológicamente.
2 La infusión endovenosa enérgica de líquidos y sangre es esencial, ya que la pérdida de volúmen sanguíneo es la norma en este tipo de pacientes.
3...](...)

En la foto se aprecia al equipo sanitario canalizando dos vías venosas, al paciente ladeando la cabeza...

¿Qué más se puede pedir?

Sintetizando: Dos médicos sobre un paciente y se van a olvidar de garantizar el aporte de oxígeno a un paciente desnutrido, deshidratado... o será que es lo que, como dice la SEMES, pone en tela de juicio la vida del paciente.

A todos hay que darles un margen de error, no somos perfectos, pero a distancia es MUY DIFÍCIL opinar alegremente.

 

[Kondor]

Por cierto, porque no poneis el enlace a la foto en cuestión para que sepamos un poco mejor de que va el tema.

 

[Mulder]

http://www.e-mergencia.com/galeria/displayimage.php?album=lastcom&cat=0&pos=0

 

[JuanMi]

No se puede soltar la parrafada alegremente sin saber la consideración de las fracturas, así como su localización y carácter.
.

Lo mismo te digo en cuanto a la deshidratación.

 

[JuanMi]

Bueno vamos a ver:

Para intubarlo, siempre hay tiempo, para rehidratarlo a ver de dónde lo sacáis...

.

Nadie ha hablado de intubación.

 

[JuanMi]

Ya que tanto os gusta la protocolización, ahí os va lo que dice la SEMES sobre el manejo de politraumas:

(...)[... en un segundo tiempo se realizará una visión secundaria en la que se persigue el diagnóstico más preciso de todas las lesiones y su tratamiento definitivo.
pacientes.
3...](...)

.

SEMES lo dice: "en un segundo tiempo".

 

[JuanMi]

A todos hay que darles un margen de error, no somos perfectos, pero a distancia es MUY DIFÍCIL opinar alegremente.

Por supuesto que todos cometemos errores pero el fin de esta página es comentarlos. La galería de fotos no es una mera exposición de las mismas, sino que se da la opción de comentarlas "a distancia", como tú dices, que es la mejor forma de darse cuenta de los errores que se cometen en la práctica.

 

[ARTURO]

Personalmente creo concuerdo con Elfo en el sentido de que hay que seguir el ABC del trauma, segun entiendo la via area esta permeable, por lo tanto hay que proceder con la ventilacion por mascarilla o asistida de acuerdo a los parametros evaluados, posterior a eso hay que seguis con la circulacion y es recien en este punto cuando podriamos iniciar la reposicion de fluidos.

Saludos.

 

[Mulder]

Sinceramente creo que pensáis un poco EXCESIVAMENTE en extrahospitalaria. La medicina HOSPITALARIA no es lo mismo, y según vuestro procedimiento me quedaría estancado en la "B" garantizando un aporte óptimo de oxígeno si, pero descuidando funciones metabólicas de carácter FUNDAMENTAL como son la hidratación y nutrición y que serán consecuencia de fatales acciones que posiblemente acaben con la vida del paciente.

SEMES lo dice: "en un segundo tiempo".

Cada uno se queda con lo que quiere... (Porque hay UNA PRIMERA PARTE EXPLíCITA)

Nadie ha hablado de intubación.

¿Cómo administras oxígeno de urgencia a un paciente de manera fiable?. Igual con la cánula de guedel y la venda obtienes mejor resultado, pero si el paciente está consciente mejor sedarlo e intubar. (en caso de que el aporte de oxígeno fuera deficitario y, COMO DICE LA SEMES, fuera la hipoxia o anoxia el riesgo prioritario de perder la vida).

Mulder escribió:

No se puede soltar la parrafada alegremente sin saber la consideración de las fracturas, así como su localización y carácter.
.

Lo mismo te digo en cuanto a la deshidratación.

Qué tendrá que ver la aportación de oxígeno con la deshidratación...

Recordar por último que el ABC se hace como medida de búsqueda de signos vitales fundamentales, si estos existen y son "normales" el trabajo ya le compete a los médicos (diagnosticar y tratar) y nadie mejor que los dos señores doctores que ese paciente tiene delante.

Un saludo.

 

[Vidrito]

Mmm pues no creo que se deba de tomar una posicion tajante de cual debe ir primero si la oxigenacion o la linea IV por que el tratamiento va a razon del diagnostico.

A simple vista.. no parece tener problemas ventilatorios ( no se nota que este presente una cianosis que de primera instancia) que me mostraran la urgencia de administracion de oxigeno.

Es marcada la desnutricion y con un cuadro como esos no dudaria de una severa deshidratacion ( como lo han mencionado en la foto) por lo cual creo que es de mayor importancia la recuperacion de ese volumen, que como bien sabemos que aunque debe ser agresivo.. no es de golpe sino vaya descompensacion que sufrira esta persona --( sin pensar ya el daño renal que ha de traer).

Y como bien mencionaban.. si A esta controlada, B tambien esta.. y el problema esta en C.. pues atendamos eso.. no creen?

Cabe mencionar que el oxigeno no estara de mas pero no es una cuestion de urgencia su administracion en este caso.

 

[ARTURO]

Creo que el hecho de tener una via area permeable no garantiza una ventilacion adecuada, ademas creo que el problema pasa por la aplicacion de prioridades que estan claramente establecidas a nivel mundial, quizas tambien podriamos decir que la hipotermia es capaz de agravar la hipoxia y desencadenar acidosis metabolica.... entonces la primera prioridad seria abrigar al paciente .
Referente a lo que se menciona de que la mayoria de nosotros tiene una vision muy "pre-hospitalaria" de las situaciones..... creo que de verdad es asi y de hecho el enfoque principal de la pagina esta orientado a esa area del quehacer, ahora mi pregunta es ¿Un paciente que esta siendo atendido fuera de un centro asistencial no esta recibiendo atencion pre-hospitalaria? y si es asi ... ¿No deberia esta atencion regirse de acuerdo a la conceptualizacion basica de este tipo de atencion?

Saludos.

 

[Mulder]

Eso puedes decírselo ARTURO a los líderes internacionales o a la madre naturaleza (en cada caso) yo no tengo la culpa que haya que montar hospitales de campaña en lugares dónde se ha producido un fenómeno natural adverso para el hombre, o dónde el hombre ha realizado su "derecho" a la supremacía racial.

Nuestro objetivo es curar a las personas, y el fin de este debate es cómo curar a este hombre. Si está ahí, será porque necesita cubrir una demanda de algo urgentemente, y nadie mejor que el personal a pie de impacto para delimitar sus necesidades sanitarias.

Lo nuestro es pura suposición, lo que pasa es que hay gente que se lanza a la crítica (constructiva o no) de los actos aislados en un espacio tiempo delimitado. Yo desde luego no iniciaría la valoración de que ese paciente necesita oxígeno, primero, porque no es mi paciente, segundo, porque está siendo tratado por personal cualificado y tercero, porque no conozco la demanda sanitaria que presenta ni su estado general.

Un saludo.

 

[Vidrito]

Oh ohhh.. creo que alguien esta molesto .

 

[Mulder]

Vaya, esa no es la finalidad de esta página Vidrito, yo soy de los primeros en decir que esta página está para intercambiar opiniones, nadie tiene la palabra de oro o la verdad suprema, todavía hay muchas cosas no escritas sobre las urgencias extrahospitalarias.

Estamos para aprender, pero todos, desde emrcia, hasta yo. Seamos de la condición que seamos, y tengamos los títulos que tengamos.

Un abrazo a todos.

 

[gundurito]

Corríjanme si me equivoco, pero qué no el ATLS maneja ABCDEFG? (ATLS = Advanced Trauma Life Support, soporte vital avanzado en trauma; que es un curso para médicos con aplicación hospitalaria)

Por cierto, alguien sabe si existe algún curso similar versión europa?

Aclaro que si bien no soy un super técnico, si sé que no te tardas más de 20seg en colocar una mascarilla para administrar O2, y como bien dicen, hay os médicos junto, una enfermera a sus pies y otros dos que al menos tienen cara de técnicos.... ¿Y si se hacen las dos cosas al mismo tiempo? Creo que manos hay suficientes

 

[JuanMi]

Me guastaría aclarar algo: nunca he dicho que se deba descuidar la deshidratación, solo que ésta corresponde al paso "C" de la valoración y, personalmente, durante el paso "B", a un paciente polifracturado, policontusionado y confuso, le pondría un aporte suplementario de oxígeno con mascarilla. Mulder: en ningún momento he hablado de ventilación asistida (intubación, Guedell con "vendas", etc). Por cierto, el ABCDEF no es solo para emergencias prehospitalarias, sino que es el procedimiento de atención de cualquier paciente crítico, esté donde esté (Manual de Traumatología del Parkland Memorial Hospital). La diferencia está en que en un hospital hay más personal y los pasos se siguen de forma simultánea y no secuencial.
Otra cosa, Mulder, no sé si en algún momento he dicho algo que te molestara. Por mucho que repaso mis opiniones, no lo veo así, pero, como dice Vidrito, estás un poco irritado y creo no hay motivo para ello. Estamos aquí para disfrutar y aprender con esta página que se nos ofrece, yo el primero. Intenta divertirte con ella y cálmate un poco. Saludos.

 

[María]

Aclaro que si bien no soy un super técnico, si sé que no te tardas más de 20seg en colocar una mascarilla para administrar O2, y como bien dicen, hay os médicos junto, una enfermera a sus pies y otros dos que al menos tienen cara de técnicos.... ¿Y si se hacen las dos cosas al mismo tiempo? Creo que manos hay suficientes

Estoy de acuerdo con Gundurito. Si no es necesario intubar pq el paciente está consciente, no se tarda nada en poner una mascarilla. Y de mientras, se puede ir preparando el material para la rehidratación.