ANAFILAXIA Y BETA-BLOQUEANTES

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #1
Cada vez hay más pacientes en tratamiento con betabloqueantes por múltiples indicaciones. En caso de que padezcan una shock anafiláctico, el tratamiento con adrenalina resultaría inefectivo, y se recomiendan otro tipo de tratamientos. Propongo que realizemos una revisión del tratamiento de la anafilaxia en el paciente beta-bloqueado.

La A.H.A afirma que " el glucagón puede ser eficaz en los pacientes que no responden a la adrenalina, especialmente aquellos que reciben betabloqueantes, y es de acción corta ( 1a 2 mg cada 5 minutos por vía im o iv) ". Capítulo 10.6. Anafilaxia Circulation 2005

Recomiendan también que el broncoespasmo se trate con bromuro de ipratropio en lugar de con salbutamol.

¿ Qué otros posiblesdiferencias en el manejo del shock se os ocurren?
¿ Habeis tenido algún caso ?
 
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Belladonna

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#2
Afortunadamente no me he encontrado con un caso así, pero en la literaura que he manejado aconseja, en caso de ANAFILAXIA:

- Oxigeno a alto flujo y considerar intubación precoz.
- Adrenalina.
- Antihistamínicos i.v.
- Hidrocortisona 100-200 mgs i.v.
- Nebulización con salbutamol 5mgs. y bromuro de Ipratropio 500mgs.
- Glucagón en pacientes que no respondan a Adrenalina.

En el caso de que se produzca la PCR en el seno de una ANAFILAXIA:

- Algoritmo habitual de PCR.
- Reposición rápida de fluidos y con gran cantidad de volumen.
- Antihistamínicos H1.
- Considerar una PCR prolongada.
- Y considerar los corticoides en la postresucitación.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #3
He encontrado una revisión en la que se recomienda que se reduzcan las dosis de adrenalina en casos de anafilaxia en el paciente beta-bloqueado, por temor a acciones alfa-adrenérgicas sin oposición.



No estoy muy de acuerdo, si el paciente sufre de vasodilatación generalizada será conveniente provocar , vasoconstricción mediante un efecto alfa. Creo que será muy dificil provocar hipoperfusión esplácnica por vasoconstrición debido a la gran cantidad de mediadores vasodilatadores liberados
¿ Qué opinais?
Subo el PDF, y os paso el link donde lo he encontrado.

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLI...ncia/20.Dermatologia y Alergia/Anafilaxia.pdf
 

Adjuntos

Dr. Skawman

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#4
He encontrado una revisión en la que se recomienda que se reduzcan las dosis de adrenalina en casos de anafilaxia en el paciente beta-bloqueado, por temor a acciones alfa-adrenérgicas sin oposición....Subo el PDF, y os paso el link donde lo he encontrado.
Pues no me ha gustado mucho el documento y además me ha dejado una duda...

Hablando de las dosis de adrenalina dice:

Adrenalina
IM / 0,3-0,5 mg cada 5-15 minutos, (máx: 1,5 mg)Tantas veces como se necesite.

Entonces... ¿hay una dosis máxima o se usa cuantas veces sea necesario? :roll:
 

Belladonna

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#5
Pues yo tampoco lo acabo de entender, creo que hay que utilizar la adrenalina como estamos habituados y en caso de resistencia a la misma usar Glucagón, y continuar con las demás medidas terapeúticas descritas y uso abundante de volumen para evitar la hipoperfusión por la gran vasodilatación.

Me remito al esquema que he expuesto anteriormente.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
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#6
Pues yo tampoco lo acabo de entender, creo que hay que utilizar la adrenalina como estamos habituados y en caso de resistencia a la misma usar Glucagón...
Me remito al esquema que he expuesto anteriormente.
- Oxigeno a alto flujo y considerar intubación precoz.
- Adrenalina.
- Antihistamínicos i.v.
- Hidrocortisona 100-200 mgs i.v.
- Nebulización con salbutamol 5mgs. y bromuro de Ipratropio 500mgs.
- Glucagón en pacientes que no respondan a Adrenalina.
pues eso... además que no me convence el uso de metilprednisolona o de prednisona... según recuerdo el inicio de acción de la hidrocortisona es mas corto y por lo tanto más adecuado para casos de emergencia... ¿no?
 

Belladonna

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#7
además que no me convence el uso de metilprednisolona o de prednisona... según recuerdo el inicio de acción de la hidrocortisona es mas corto y por lo tanto más adecuado para casos de emergencia... ¿no?
Exactamente, la hidrocortisona es de acción más rápida, dentro de la lentitud de los corticoides.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #8
Exactamente, la hidrocortisona es de acción más rápida, dentro de la lentitud de los corticoides.
La A.H.A, no se decanta por ningún tipo de esteroide. La E.RC, recomienda hidrocortisona de 100 a 200 mg si las reacciones son graves.
He buscado las diferencias entre los tipos de corticoides que habeis nombrado.
La hidrocortisona tiene un efecto mineralcorticoide moderado mientras que la metilprednisolona tiene un efecto mineralcorticoide muy escaso. La 6 metil-prednisolona se diferencia de la metilprednisolona por aumento de la acción glucocorticoidea respecto a la mineralcorticoide.
 

daikiri

e-mergencista experimentado
#9
Volviendo al tema de "Anafilaxia y Beta-bloqueantes" he encontrado el siguiente enlace resumen:

http://www.redalergia.com.ar/profesionales/contenidos/bibliodi/trabajos/tablaanaf.htm

Por cierto si el glucagon precargado que llevamos es de 1mg/ampolla y de entrada se necesitan de 1 a 5 mg en la primera dosis para seguir con dosis de perfusión de 5 a 15 mg por minuto,... TENDRIAMOS QUE LLEVAR UNA NEVERA SOLAMENTE PARA GLUCAGÓN (así de entrada unas 20 ampollas en su respectiva cajita de jeringuilla precargada) y además me imagino la mirada del enfermero cuando le digamos que introduzca 15 viales o más en una perfusión.
Quizás deberíamos pedir otra presentación más útil para llevar en la ambulancia dado la gran cantidad de usuarios de betabloqueantes que hay (habría que usar el glñucagón además de para las anafilaxias, para las paradas cadiorrespiratorias).
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #10
Volviendo al tema de "Anafilaxia y Beta-bloqueantes" he encontrado el siguiente enlace resumen:

http://www.redalergia.com.ar/profesionales/contenidos/bibliodi/trabajos/tablaanaf.htm

Por cierto si el glucagon precargado que llevamos es de 1mg/ampolla y de entrada se necesitan de 1 a 5 mg en la primera dosis para seguir con dosis de perfusión de 5 a 15 mg por minuto,... TENDRIAMOS QUE LLEVAR UNA NEVERA SOLAMENTE PARA GLUCAGÓN (así de entrada unas 20 ampollas en su respectiva cajita de jeringuilla precargada) y además me imagino la mirada del enfermero cuando le digamos que introduzca 15 viales o más en una perfusión.
Quizás deberíamos pedir otra presentación más útil para llevar en la ambulancia dado la gran cantidad de usuarios de betabloqueantes que hay (habría que usar el glñucagón además de para las anafilaxias, para las paradas cadiorrespiratorias).
Es curioso , pero en la UVI-MOVIl , en la que presto servicio habitualmente, sólo llevamos 1ó 2 viales de 1 mg, de glucagón. Se podrían meter más , pero no tantas ampollas como las recomendadas , no caben en la nevera.

Por cierto no estoy muy de acuerdo con el documento que has presentado. Las teofilinas están en desuso en el tratamiento del broncoespasmo agudo. Si te interesa que argumentemos sobre el tema podemos abrir otro hilo ¿ te parece?

Una cosa que no me queda clara es el mecanismo de acción del glucagón en estos casos. ¿ Cómo revierte la vasodilatación?
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
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#11
Una cosa que no me queda clara es el mecanismo de acción del glucagón en estos casos. ¿ Cómo revierte la vasodilatación?
No revierte directamente la vasodilatación pero ayuda a que la epinefrina haga lo suyo... No sé exactamente el mecanismo, pero se utiliza en casos de intoxicación por beta-bloqueadores, por lo que supongo que en el caso de la anafilaxia nos ayudará a que la adrenalina haga mejor su trabajo al contrarrestar el bloqueo beta.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
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#12
GLUCAGON Y BETA-BLOQUEANTES

encontré esto sobre el glucagon y la intoxicación por propranolol:
PLM dijo:
La bradicardia excesiva se puede controlar con 1 a 2 mg de atropina intravenosa. De ser necesario se administrará una dosis en bolo de 10 mg de glucagon intravenoso, lo que se puede repetir o seguir con infusión intravenosa de glucagon 1 a 10 mg/hora, dependiendo de la respuesta.

Si no se produce respuesta al glucagon o si no se puede conseguir este producto, se puede administrar un adrenorreceptor beta-estimulante como dobutamina 2.5 a 10 mcg/kg/minuto por infusión endovenosa o isoprenalina 10 a 25 mcg aplicada en una infusión intravenosa que no exceda a 5 mcg/min.
y aquí dicen otra cosita interesante:
Farmacología: (el glucagon)Es una hormona polipeptídica monocadena que se produce en las células alfa del páncreas. Produce relajación del músculo liso de vías biliares, estómago, duodeno, intestino delgado y colon. En el corazón, provoca la formación de AMPC, pero a diferencia de las catecolaminas no actúa en los receptores beta. Produce incremento en la frecuencia y contractilidad cardiaca, inclusive bajo la presencia de beta bloqueadores adrenérgicos.
y otra cosita más (ver columna izquierda...)
 

jenar

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#13
No estoy muy de acuerdo, si el paciente sufre de vasodilatación generalizada será conveniente provocar , vasoconstricción mediante un efecto alfa. Creo que será muy dificil provocar hipoperfusión esplácnica por vasoconstrición debido a la gran cantidad de mediadores vasodilatadores liberados
Probablemente el mecanismo implicado sea algo más complejo y explique el posible efecto paradójico que se puede producir al administrar adrenalina a un paciente con un cuadro de anafilaxia y que toma betabloquentes concomitantemente. En el artículo que adjunto (que es un caso clínico, pero que aporta elementos fisiopatológicos bien desgranados), esté parte de la explicación:


Paradoxical reaction to epinephrine induced by beta-blockers in an anaphylactic shock induced by penicillin Nathalie-Sybille Goddeta, Alexis Descathaa,b, Oliver Libergea, Francois Dolvecka, Jeremie Bouteta, Michel Baera, Dominique Fletchera and Francois Templiera
European Journal of Emergency Medicine2006, 13:358–360

Ver el archivo adjunto Anafilaxia 1.pdf

Otro artículo sobre un caso clínico en el que se habla del mismo fenómeno:

Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on beta-blockers
Report by Martin Thomas, Specialist Registrar Checked by Ian Crawford, Senior Clinical Fellow
Emerg Med J2005;22:272–276. doi: 10.1136/emj.2005.023499

Ver el archivo adjunto Anafilaxia2.pdf

Finalmente un artículo sobre la evidencia en el uso de la adrenalina en el tratamiento de la anafilaxia (es del 2003):

Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence?
Andrew P C McLean-Tooke, Claire A Bethune, Ann C Fay, Gavin P Spickett
BMJ VOLUME 327 6 DECEMBER 2003

Ver el archivo adjunto Anafilaxia 3.pdf

Un saludo.
 

daikiri

e-mergencista experimentado
#14
Por cierto no estoy muy de acuerdo con el documento que has presentado. Las teofilinas están en desuso en el tratamiento del broncoespasmo agudo.
Totalmente de acuerdo contigo y creo que casi todos estaremos de acuerdo. La página es algo antigua y además la mayor controversia con las teofilinas es de hace unos 5 años por lo que sigue apareciendo en muchos libros de texto.

Por cierto, en la ficha técnica del Glucagón que se distribuye en España, solo aparecen dos indicaciones:
Hipoglucemia y como inhibidor de la motilidad intestinal para exploraciones radiológicas (esto último lo aprendía ayer al leerme la ficha).
http://www.vademecum.es/medicamento...3/4/1/indicaciones-terapeuticas/glucagen.html

No aparece por ningún sitio su indicación como la estamos discutiendo en el foro. Tampoco he encontrado otras presentaciones que no sean en jeringuillas precargadas de 1mg.

¿Alguno de los lectores del foro conoce otras presentaciones?

Respecto al uso de nevera, creo que ya lo comentó Vicente Roca en otro hilo, se puede conservar fuera de nevera a temperatura ambiente que no supere los 25º hasta 18 meses !!! según indica la propia ficha técnica.
 

daikiri

e-mergencista experimentado
#15
Leyendo, leyendo:
Del libro "Clinical management of poisoning and drug overdose" 3ª Ed de Haddad, Shannon y Winchester de 1998 se indica en la página 1036 al hablar de la intoxicación por beta-bloqueantes:
"el Glucagón activa la adenilatociclasa miocárdica. Eso produce un aumento de la síntesis de cAMP y el consecuente incremento de la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca. Ese incremento del cAMP es similar al producido por agentes catecolaminérgicos, pero el glucagón actúa en receptores diferentes que no se ven afectados por el bloqueo beta"
Esa es la traducción de sus efectos fisiológicos.
Os recomiendo el libro, lo tengo muchos años y me ha resuelto varias dudas.
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#16
pues eso... además que no me convence el uso de metilprednisolona o de prednisona... según recuerdo el inicio de acción de la hidrocortisona es mas corto y por lo tanto más adecuado para casos de emergencia... ¿no?
Dándole vueltas al asunto y tras releer algunas cosillas, supongo que al no tratarse de una droga de primera línea en el manejo de la anafilaxia y ser el inicio de acción de todos tan tardío (en comparación con la urgencia del cuadro), será poco relevante en el fondo cual se decida usar.

Una revisión sobre el uso de corticoides en este tipo de casos:

Indicaciones de la corticoterapia intravenosa en urgencias en situaciones de alergia e hipersensibilidad.
J.F. Perianes Matesanz.Emergencias 2001;13:S10-S12

Ver el archivo adjunto Corticoides anafilaxia.pdf


Os adjunto otro artículo en el que los expertos en anafilaxia de todo el mundo nos comentan como está el "estado del arte" en esta cuestión y la evidencia disponible:

Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary Report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Simposium.
Annals of Emergency Medicine. Volume 47, 4 : April 2006

Ver el archivo adjunto Anafilaxia simposium.pdf

Por otra parte, una duda ¿cambia en algo el manejo o el enfoque de una paciente de estas características dependiendo del tipo de betabloqueante que esté tomando (selectivo, no selectivo, con ASI, sin ASI, con actividad alfabloqueante, etc....)? o por el contrario esto es irelevante.

Un saludo.
 
Arriba