Amputación traumática

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Javi78

e-mergencista novel
Autor #1
Muy buenas a todos. Llevaba tiempo sin entrar por aquí pero ayer tuve un caso interesante en la guardia y me gustaría que lo comentáramos

Se trata de un paciente de 71 años, del que no es posible conocer antecedentes médicos. Estando subido al remolque del tractor (tipo oruga) mientras trabajaba la tierra, se cae y es atropellado por el mismo.

Al llegar están allí ya los bomberos. El paciente está sentado, consciente, ventilando normalmente, muy dolorido, pálido y mal perfundido, atrapado por la "rueda", con el miembro inferior derecho amputado a partir del tercio distal del fémur, quedando unidos ambos segmentos por una porción de piel. Hay restos de sangre junto a la extremidad pero poca cantidad y el sangrado activo es leve. La porción proximal es un miembro catastrófico con múltiples fracturas femorales y gran pérdida de tejido. Pupilas isocóricas normorreactivas, sin focalidad neurológica.

Las primeras medidas que realizamos fueron colocar el collarín cervical + coger una vía periférica perfundiendo 1.000cc de suero fisiológico + 1 amp de fentanest (fentanilo) + cortar la porción de piel que mantenía unidos los 2 segmentos del miembro inferior + vendaje compresivo de la raíz proximal.

Una vez extricado y con el paciente en la ambulancia realizamos exposición cortando la ropa:
Continúa con mucho dolor y está algo bradipsíquico
Contusión + herida 2cms incisa frontotemporal (no ha perdido conciencia)
Buena ventilación sat O2 92%. Tonos arrímicos a 130lpm (FA en el monitor) Mala perfusión. TA 80/50
Abdomen normal
No otras lesiones en extremidades ni espalda

Propongo que comentéis la actuación inicial, qué haríais después en la ambulancia y cuando contestéis sigo contando como evolucionó
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#2
Añadiria a lo ya realizado:

- Otra vía venosa de grueso calibre, si es posible, y comezaria con la perfusión de un coloide.

- Oxigeno, con mascarilla de reservorio 12-15 litros.

- Valorar más analgesia, indudablemente parece insuficiente.

- Metoclopramida I.V., para evitar las nauseas que puede provocar el Fentanilo.

- Monitorización de constantes y traslado con preaviso al Hospital de referencia.

- Vigilar nivel de conciencia y estar expectantes.

¿Se trasladó en colchón de vacio?

Mencionas una FA en el monitor, probablemente crónica y puede que el paciente esté antiagregado o anticoagulado, por lo que ese TCE que ha sufrido, aparentemente leve, puede convertirse en grave.
 

maria luisa A. M.

e-mergencista experimentado
#3
Añadiria a lo ya realizado:

- Otra vía venosa de grueso calibre, si es posible, y comezaria con la perfusión de un coloide.

- Oxigeno, con mascarilla de reservorio 12-15 litros.

- Valorar más analgesia, indudablemente parece insuficiente.

- Metoclopramida I.V., para evitar las nauseas que puede provocar el Fentanilo.

- Monitorización de constantes y traslado con preaviso al Hospital de referencia.

- Vigilar nivel de conciencia y estar expectantes.

¿Se trasladó en colchón de vacio?

Mencionas una FA en el monitor, probablemente crónica y puede que el paciente esté antiagregado o anticoagulado, por lo que ese TCE que ha sufrido, aparentemente leve, puede convertirse en grave.
Opino igual que Belladona y respecto a la FA opino que quizás crónica como Bella dice , 130 lpm creo que es bien tolerado por el paciente , un poco rápido pero por la pérdida de volumen y dolor .
 

ZaTT

e-mergencista experimentado
#4
Evidentemente parece tener un shock hipovolemico que se intenta compensar con signos claros como palidez cutanea y taquicardia y supongo que piel fria.

Aunque la hemorragia activa comenta el compañero que es leve semejante trauma en el muslo conlleva una perdida de sangre que ya contando con el hueso largo y su diafisis buf....

Para ello el SSF y los coloides como comenta la compañera o un ringer lactato tambien.

Parece que el TCE es lo que mas varia puesto que a la llegada estaba consciente y tras su estabilizacion y movilizacion al recurso ha pasado a una bradipsiquia aunque no se si por el morfico....en la ambulancia la expl. neurologica seguia intacta o empeoro??
Podriamos decir que tenia un glasgow de 15 y ha bajado una vez en la ambulancia??

Probablemente si tiene una FA cronica puede que estuviese en tratamiento con antiagregante/anticoagulante y puede que digoxina. O tambien puede que no estuviese diagnosticado.

Tanto la hemorragia del TCE como el vendaje compresivo en el miembro amputado ceden o "manchan"?

Bueno, que desorden...perdonadme pero tengo sueño. Si he dicho alguna barbaridad corregidme que soy novatillo :roll:

P.D --> y gracias por compartir el caso!
 

pepetiritas

e-mergencista experimentado
#5
Evidentemente parece tener un shock hipovolemico que se intenta compensar con signos claros como palidez cutanea y taquicardia y supongo que piel fria.



NO existen signos iniciales de Shock Hipovolemico, no cianosis, no vientre tabla, no anisocoria, no arrectividad. Aunque facilmente pudiera haber por la situacion y la violencia del trauma.
Me equivoco fijo. Si que existe la FA y taquicardia.

por otro lado, dudo que la parte amputada sirviera de algo no??? me imagino que por el tipo de desgarro nada se podria hacer.
 
Última edición:

NitoCba

e-mergencista experimentado
#6
Coincido con Belladona, al ser en MMII, es más fácil dos vías de grueso calibre, no creo que lo quedo del miembro sea re utilizable, y tomando una idea de Yosisnel, que la sugerió en otro caso, si la herida empieza a sangrar, le pondría una ampollita de epinefrina sobre las gasas para hacer un poco de vasoconstricción...
 

Slash

e-mergencista experimentado
#7
NO existen signos iniciales de Shock Hipovolemico, no cianosis, no vientre tabla, no anisocoria, no arrectividad.
Bueno creo que SI existen signos que nos hace pensar que esta persona esté avanzando hacia al shock. La palidez, la TA justa la ¿taquicardia? 130 en una FA puede ser un valor puntual de la oscilación o una compensación del corazón, aunque eso sí "buena ventilación"...mmmm en principio no cuadra. La satO2 de 92% posiblemente sea por la mala perfusión.

Nos centramos mucho en el shock hipovolémico sin saber cuanto volumen ha perdido esta persona, pero debemos tener en cuenta otro tipo de shock bastante plausibles para este caso como puede ser el neurogénico.

UN SALUDO
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#8
.... y tomando una idea de Yosisnel, que la sugerió en otro caso, si la herida empieza a sangrar, le pondría una ampollita de epinefrina sobre las gasas para hacer un poco de vasoconstricción...

hermano que no me quites el protagonismo que he sido yo el de la idea cuando el nene en el coche tenia heridas en ambos miembros superiores y era hemofílico....

estoy también en lo de reponer volumen, existe una causa de que tenemos hipovolemia, aunque el sangrado visible nos es de gran volumen....MI amputados...fracturas múltiples de Fémur...eso basta para sangrar hasta 1000 ml...lo de la FA como nos cuentan pudiera ser crónica y no la trato, eso implicaría o medicar con algunas drogas que e favorecerían a la hipotensión......y quizás sea la hipovolemia la causa....

ABCDE hasta ahora, la analgesia es importante, reponer volumen lo haría con Ringer, no tengo focalización por lo que no me preocupo de daño neurológico...ver perder una pierna es suficiente para perder la conciencia y este señor no lo ha hecho...pero que lo haya soportado no quiere decir que no se nos ponga pálido .....pero no le pierdo ni pie ni pisada, si se me deprime ya estaríamos camino al Hospital....
 

ZaTT

e-mergencista experimentado
#9
Si existe un cuadro de hipovolemia y ademas la etiologia y el mecanismo de lesion tambien cuadran.

Shock se define de manera general como una mala perfusion de los tejidos existiendo distintos tipos segun la causa: hipovolemico, cardiogenico, septico, medular y neurogenico.

Como perdida de volumen en este caso el organismo da algunas respuestas fisiologicas para evitar perder mas volumen como por ejemplo:

- Liberacion de catecolaminas que conlleva vasoconstriccion periferica y asegurando la perfusion a organos nobles como corazon o encefalo. Esto da lugar a signos de palidez y piel fria --> "Shock Frio".
- Tambien se genera por accion de dichas hormonas de alerta el aumento de FC, contractibilidad del miocardia para asegurar el volumen-perfusion teniendo taquicardia y aumento de la TA.
- Liberacion de otras hormonas como ADH (hormona antidiuretica), que genera menos produccion de orina y reabsorcion de liquido a nivel renal.
- Tambien el globulo rojo "guarda" el oxigeno para las zonas que mas lo necesitan.
- La perdida de volumen, ya de sea de elementos formes de la sangre o del plasma, va a generar una disminucion de la hemoglobina por perdida de hematies (globulos rojos), lo que genera que no llegara oxigeno a todas las zonas y las celulas pasaran a generar la energia necesaria a traves del metabolismo anaerobio, sin usar oxigeno, creando un metabolito de desecho que es el acido lactico, el cual en grandes cantidades lleva a acidosis del pH.

En el caso que presenta el compañero el cuerpo esta compensando o intentandolo con lo que se podria decir que la situacion es de hipovolemia. Sino lo consigue se podria instaurar el shock que entiendo se diagnosticaria mas en ambito hospitalario con las pruebas correspondientes (como comprobar la situacion de acidosis).

Signos como el vientre en tabla o la anisocoria no tienen porque ser resultado de un shock hipovolemico. El vientre en tabla indica una posible hemorragia abdominal tras un trauma en dicha zona y podria dar lugar a un shock de este tipo, pero la perdida de volumen puede venir desde esta amputacion o un gran quemado sin afectacion del abdomen. En el caso de pupilas diferentes en cuanto a su morfologia sera signo de otras causas como el TCE moderado-severo por ejemplo.

Espero haberme explicado mejor que antes ;)
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
#11
:oops: :oops: :oops: Elier, perdoname hermano, no se donde leí Yosisnel, ratifico y vuelvo a escribir, como Elier puso en otro caso, que fue el del niño con hemofilia.

Coincido con Belladona, al ser en MMII, es más fácil dos vías de grueso calibre, no creo que lo quedo del miembro sea re utilizable, y tomando una idea de Elier, que la sugerió en otro caso, si la herida empieza a sangrar, le pondría una ampollita de epinefrina sobre las gasas para hacer un poco de vasoconstricción...

De nuevo perdoneme Elier, no se como me confundí...:oops: :oops: :oops:
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#13
:oops: :oops: :oops: Elier, perdoname hermano, no se donde leí Yosisnel, ratifico y vuelvo a escribir, como Elier puso en otro caso, que fue el del niño con hemofilia....

"No problema"...ji,ji...al final si lo dice el Yosi es como si lo dijera Yo...ji,ji..por cierto como le ira por venezuela....hace algun tiempo que no lo veo en el foro....a el le gustan esto casos...

Muy buena explicacion Zatt, eso si, que son signos de descompensacion hemodinamica...y a pesar de estar conciente y bien ventilado...no quiere decir que no pueda llegar al Shock...y como dice Slash esta llegando el "señor".....

creo que si hubiera alguna lesion ademas de la herida en la cabeza....tendriamos signos neurologicos, ...ya que no debe estar muy bien perfundido....
 

raloam

e-mergencista activo
#14
En este tipo de paciente sigo pensando que la rapidez en el traslado es fundamental. El paciente puede necesitar tansfusión de sangre y un Cirujano que haga hemostasia.Analgesia generosa y rapidito a un Centro Hospitalario,
 

lepompier

e-mergencista nuevo
#15
pregunta estupida pero que me puede servir. se sabe la causa de la caida del señor en el tractor?, ademas del manejo traumatico se indago y descarto causa cardiogenica que haya causado la caida del tractor al señor?. se indago patologia de base y medicamentos que toma habitualmente?. por que ademas del trauma tambien me interesa la causa cardiaca. para el trauma lo manejo como todos ya lo hicieron con oxigeno, acceso venoso a 2 vias con ringer y (hemacel 500cc) inmovilizacion y vendaje compresivo.
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
#17
Hola a todos... umm... un caso fuerte para abrir boca después de unas intensas jornadas.

Habéis dejado poco o nada que decir a los demás. Comentarios:
- Aunque sea imposible recabar antecedentes médicos ¿Se sabe quién ha avisado a los servicios de emergencia? Quizás saquemos un poco más de información sobre por qué se cayó (lo dijo lepompier), cuánto tiempo ha pasado, familia cercana ...
- Prevenir hipotermia (que ya hace un frío que pela) si es que no la tiene ya instaurada.
- Lástima de la bradipsiquia y la herida contusa en cuero cabelludo, pues le habría venido bien un poco de ketamina.
- Decidir a qué hospital debe derivarse (traumatología... vascular? neurocirugía?) y decidir si merece la pena meter el miembro seccionado en hielo.
- Si hay que recurrir al helicóptero y/o no podemos controlar el dolor, quizás sea conveniente terminar de sedar al paciente y llevarlo con ventilación mecánica todo el trayecto.
- Vigilar la sección del miembro amputado, pues es probable que al reperfundir con sueros reactivemos el sangrado; yo dejaría un manguito de tensión cerca por precaución.
- Me llama la atención que apenas sangre, en el contexto de una FA crónica antiagregada y/o anticoagulada. Quizás el aumento de la frecuencia cardíaca compensando la hipovolemia a iniciado la FA (recuerdo que en general a más frecuencia más bloqueo de las fibras miocárdicas), lo cual sería un problema añadido: pérdida de 10-15% de la función cardíaca, riesgo de embolismos sitémicos, ...
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#18
pregunta estupida pero que me puede servir. se sabe la causa de la caida del señor en el tractor?, ....
aún así es un detalle en el debemos pensar no tanto en prehospitalaria pero si al llegar....para hacer un diferecial...ahora la prioridad es evitar que progrese el shock...y resolver definitivamente la pérdida sanguinea al intervenir el muñón y las fracturas......
 
Estado
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