Alineación eje faringo-laringo-traqueal en la intubación orotraqueal.

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #1
Resulta curioso como en los servicios de urgencia intra y extrahospitalarios, así como en las unidades de cuidados intensivos, se retiran las almohadas a la hora de efectuar una intubación orotraqueal, llevando a colocar el cuello en una postura de hiperextensión forzada, con la creencia de que esta acción va a facilitar el manejo avanzado de la vía aérea.

Cierto es que con esta maniobra se facilitita la introducción del laringoscopio, pero no la visualización de las cuerdas vocales. Para la facilitación de la visualización de las cuerdas vocales se requiere una flexión de la columna vertebral cervical y una extensión de la articulación atlanto-occipital.

El hecho de retirar las almohadas provoca que nosotros mismos nos dificultemos la intubación orotraqueal, lo digo tanto por experiencia como por la lectura de bibliografía sobre el tema.
 

Belladonna

Super Moderator
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#3
Respuesta: Alineación eje faringo-laringo-traqueal en la intubación orotraqueal.

He encontrado una tesis sobre el tema, el texo, como es de rigor en una tesis, largo.
MODELO PREDICTIVO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL: ESTUDIO CEFALOMÉTRICO Y RADIOGRÁFICO.​
 

Adjuntos

emrcia

Administrador
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#4
Respuesta: Alineación eje faringo-laringo-traqueal en la intubación orotraqueal.

Las recomendaciones finales de los autores son:

Levante la cabeza 7 a 9 cm (con objetos no compresibles) y extienda la articulación atlantoocciptal (manualmente).
El objetivo es el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón.
Si no logra visualizar la glotis, levante aún más la cabeza con respecto al tórax. Si aún así no lo logra: cambie el tipo y tamaño del laringoscopio, levántelo con más fuerza, consiga un operador con más experiencia, despierte al paciente, utilice un dispositivo supraglótico y/o una vía aérea quirúrgica. No olvide volver a ventilar al paciente con la máscara entre cada intento para evitar la hipoxia.
En paciente obesos eleve 25º el tórax, los hombros, el cuello y la cabeza; utilizar almohadas, cojines o levantar el respaldo de la cama.
En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza (sin levantarla).
Tomado de: http://www.reanimacion.net/¿como-posicionar-la-cabeza-y-el-cuello-para-la-intubacion/
 

ged

e-mergencista novel
#5
Respuesta: Alineación eje faringo-laringo-traqueal en la intubación orotraqueal.

Toda la literatura médica (artículos y libros) mencionan la alineación de los 3 ejes y colocar una almohadilla dura de 10cm. Totalmente de acuerdo.
Sin título.jpg
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #6
Respuesta: Alineación eje faringo-laringo-traqueal en la intubación orotraqueal.

Toda la literatura médica (artículos y libros) mencionan la alineación de los 3 ejes y colocar una almohadilla dura de 10cm. Totalmente de acuerdo.
Ver el archivo adjunto 6390
Y en ocasiones, sobre todo en pacientes muy obesos, es necesario colocar una almohada bajo los hombros y dos sobre la cabeza.

Truco: Para saber si está correctamente posicionado se debe comprobar que el lóbulo de la oreja del paciente está en el mismo plano que el pezón.
 

Skrei

e-mergencista experimentado
#7
Intubación orotraqueal, técnica y arte al mismo tiempo

Hola amigos..,

Desde mi punto de vista, la intubación endo traqueal es un ARTE y no una técnica.

Eso hace que distintos manuales y publicaciones, sirvan para los no iniciados. Expongan una serie de recomendaciones y den algunas referencias como podeis ver en los artículos precedentes, este -> [ http://www.siaarti.it/abstract/doc_abstract/file_11.pdf ] u otros.
Sinembargo, la magia ha de hacerse en el teatro de operaciones y muy pocas veces - hablando de atención de emergencia - a lo que uno se enfrenta viene reflejado ó encuentra solución en dichas guías.

De la misma manera que a caminar se aprende caminando.. a intubar, se aprende intubando.
De poco sirven los manuales.

Llegados a este punto, hacer un comentario simple - que no simplista, por su importancia - que es el de que una cosa es " visualizar " y otra bien distinta intubar.

En mi circulo, hay magos capaces de intubar en posición lateral de seguridad e incluso en trendelemburg !(*)


Con este comentario no persigo otra cosa que traer a la realidad de nuestro entrono de trabajo vuestra atención, para que quede clara la idea de que..:
Lea, esté al día, documentese.., pero sobre todo PRACTIQUE.


(*) [ Optimization of glottic exposure during intub... [Am J Emerg Med. 1997] - PubMed - NCBI ]
( ** ) N. del Redactor.: Por supuesto que existe la técnica, que debemos conocer. Pero yo me exijo más porque me gusta mi trabajo.
.
 
#8
Respuesta: Alineación eje faringo-laringo-traqueal en la intubación orotraqueal.

Desgraciadamente muchos se hacen solo en la practica, es importante hacerla, pero no inicialmente en pacientes durante la emergencia, es cierto que los maniquíes no son igual que los humanos pero si ayudan a detectar errores y corregirlos por parte de instructores bien capacitados. Una buena preparación nos ayuda a mejorar el pronostico de los pacientes y la practica segura. En mis tiempos teníamos la oportunidad de practicar en cadáveres frescos y nos dejaban buena practica, ya no es posible en la mayoría de los lugares hacerlo tan fácilmente. Otro problema es el abuso en algunos casos de le herramienta, no todos los pacientes que intubamos requieren este tipo de auxiliares, muchas veces en uso de una simple guedel es suficiente y otros dispositivos como la mascarilla laríngea, el obturador esofágico, etc. deben tenerse en cuenta.
Saludos y bendiciones
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #9
Respuesta: Intubación orotraqueal, técnica y arte al mismo tiempo

Hola amigos..,

Desde mi punto de vista, la intubación endo traqueal es un ARTE y no una técnica.

Eso hace que distintos manuales y publicaciones, sirvan para los no iniciados. Expongan una serie de recomendaciones y den algunas referencias como podeis ver en los artículos precedentes, este -> [ http://www.siaarti.it/abstract/doc_abstract/file_11.pdf ] u otros.
Sinembargo, la magia ha de hacerse en el teatro de operaciones y muy pocas veces - hablando de atención de emergencia - a lo que uno se enfrenta viene reflejado ó encuentra solución en dichas guías.

De la misma manera que a caminar se aprende caminando.. a intubar, se aprende intubando.
De poco sirven los manuales.

Llegados a este punto, hacer un comentario simple - que no simplista, por su importancia - que es el de que una cosa es " visualizar " y otra bien distinta intubar.

En mi circulo, hay magos capaces de intubar en posición lateral de seguridad e incluso en trendelemburg !(*)



Con este comentario no persigo otra cosa que traer a la realidad de nuestro entrono de trabajo vuestra atención, para que quede clara la idea de que..:
Lea, esté al día, documentese.., pero sobre todo PRACTIQUE.


(*) [ Optimization of glottic exposure during intub... [Am J Emerg Med. 1997] - PubMed - NCBI ]
( ** ) N. del Redactor.: Por supuesto que existe la técnica, que debemos conocer. Pero yo me exijo más porque me gusta mi trabajo.
.
Por supuesto que hay personas capaces de intubar en posiciones distintas al decúbito supino, ( yo he intubado en decúbito lateral en alguna ocasión). Si las vía aérea no entraña dificultad podemos conseguirlo con un poco de práctica. El problema radica cuando el paciente es dificil de intubar, allí cada detalle cuenta, cara mm que ganemos puede significar la diferencia entre poder ver la insinuación de los cartílagos posteriores e intubar o no. Hay veces que colocando una almohada más se pasa de no ver nada a ver lo suficiente para poder aislar la vía aérea.
Hay que tener en cuenta que los pacientes urgentes se desaturan rápido, si se puede elegir es mejor colocar al paciente en posición de olfateo.

Yo me refería a una situación muy típica en la que el médico de urgencias quita las almohadas antes de introducir el laringoscopio,:roll:

La alineación del eje faringo-laringo- traqueal facilita además de la intubación, la apertura de la vía aérea y la ventilación a mascarilla.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #10
Respuesta: Alineación eje faringo-laringo-traqueal en la intubación orotraqueal.

Desgraciadamente muchos se hacen solo en la practica, es importante hacerla, pero no inicialmente en pacientes durante la emergencia, es cierto que los maniquíes no son igual que los humanos pero si ayudan a detectar errores y corregirlos por parte de instructores bien capacitados. Una buena preparación nos ayuda a mejorar el pronostico de los pacientes y la practica segura. En mis tiempos teníamos la oportunidad de practicar en cadáveres frescos y nos dejaban buena practica, ya no es posible en la mayoría de los lugares hacerlo tan fácilmente. Otro problema es el abuso en algunos casos de le herramienta, no todos los pacientes que intubamos requieren este tipo de auxiliares, muchas veces en uso de una simple guedel es suficiente y otros dispositivos como la mascarilla laríngea, el obturador esofágico, etc. deben tenerse en cuenta.
Saludos y bendiciones
¿ Por qué no entrenarse en quirófano, en pacientes programados, de la mano de un anestesiólogo experimentado.-?
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#11
La técnica lo es todo...

Cada vez que respondo en este tipo de hilos suelo intentar no salirme del tecnisismo, las referencias, videos e imágenes, pero hoy les contaré como aprendí a intubar para compartir mi punto de vista muy personal al respecto.

Estudié medicina y paramedicina simultáneamente, pero no fue hasta que ingresé a la especialidad de anestesiología que tuve mi primera oportunidad de intubar a un paciente, y la cosa fue mas o menos así (y quizá no sea una reseña 100% basada en hechos, pero seguro les quedará mas clara contándola como lo haré):

Cuando me dijeron "mañana intubas a tu primer paciente" lo primero que hice fue revisar varias veces la técnica en todos los libros que tuve disponibles para el caso. Revisé anatomía, indicaciones, técnica, intubación dificil, farmacología y todo lo referente a intubar a un paciente para anestesia general. A la mañana siguiente me presenté con mi paciente, valoré todos los criterios clínicos predictivos de intubación dificil y pedí que lo pasaran a la sala. Ya en quirófano lo monitoricé (ECG MCL-5, PANI y SpO2), revisé su linea IV y premediqué con una benzodiacepina para reducir su estrés (y a la vez, el mío). Preparé medicación, tres tubos, verifiqué los neumotaponadores, lubriqué la guía y la coloqué en el tubo con # intermedio. Por último le coloqúe una sábana doblada bajo la cabeza de unos 7 u 8 cm de alto y elevé la mesa quirúrgica a la altura de mi xifoides; durante toda esa preparación el paciente estuvo respirando O2 por una mascarilla con reservorio y saturando al 99%... La verdad yo me esperaba por lo menos una palmada en la espalda por parte de mi maestro en turno, pero al ver todo eso me miró con una gran sonrrisa y me dijo (palabras más, palabras menos): -"todo esto está muy bien, pero no es necesario... Aquí te vamos a enseñar a intubar de la manera difícil, para que cuando tengas a un paciente verdaderamente difícil, te parezca pan comido". Adelanto que cuando tuve a mi primer paciente dificil me fue imposible intubarlo y que ni siquiera me había dado cuenta que sería uno de esos pacientes a la hora de valorarlo, por el escaso interés que le di a su valoración pre-anestésica en el rubro de su vía aérea.

Retomando... el doctor retiró la guía del tubo, retiró la almohada y bajó la mesa; anestesiamos/relajamos al paciente. Seguido me demostró una laringoscopía con un evidente Cormack de I, volvimos a ventilar dos o tres ocasiones y fue mi turno de la laringoscopía. ¿Resultado? Cormack IV... otro intento para lograr otro IV y luego otro para un tímido III y así pasé el tubo... -"ya estás hecho". De ahí en adelante todas mis intubaciones fueron en ese tenor con otros varios maestros, hasta que durante una rotación en un hospital externo (casi tres años después) me cuestionaron dónde había yo "aprendido" a intubar... :oops:

En retrospectiva, si los mismos médicos responsables de mi entrenamiento en vía aérea me hubieran enseñado a manejar, la cosa hubiera ido más o menos así:

1) métete por la ventana, porque algunos pacientes no tienen una buena puerta...
2) baja el asiento y colócalo hasta atrás; no importa que no veas ni toques los pedales, porque hay pacientes a los que no les puedes acomodar el cuello y camas que no puedes elevar.
3) mueve todos los espejos retrovisores al azar para que no te acostumbres a usarlos... porque hay hospitales donde no tienen espejos...

4) y si chocas no hay problema, porque siempre tienes tiempo de retroceder y volver a intentar... :shock:

Y no me tomen por un mal agredecido... de mis maestros aprendí muchas cosas buenas, pero hay que reconocerles que también me enseñaron cosas malas (lo malo es que nunca me dijeron que lo eran y lo tuve que aprender sobre la marcha).

Y de vuelta al hilo...

Eso hace que distintos manuales y publicaciones, sirvan para los no iniciados. Expongan una serie de recomendaciones y den algunas referencias como podeis ver en los artículos precedentes, este -> [ http://www.siaarti.it/abstract/doc_abstract/file_11.pdf ] u otros.

Sinembargo, la magia ha de hacerse en el teatro de operaciones y muy pocas veces - hablando de atención de emergencia - a lo que uno se enfrenta viene reflejado ó encuentra solución en dichas guías.
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Yo coincido que mucho en la intubación pareciera magia o arte, pero me atrevo a afirmar que una buena intubación - entendida como una intubación exitosa y al primer intento - depende 100% de la técnica. Un problema que he visto decenas de veces es que a los ya experimentados se les ha olvidado lo que alguna vez debieron leer en manuales y otras publicaciones (si es que alguna vez las leyeron) pero cuando se enfrentan con un paciente que verdaderamente requiere de la técnica correcta, les es imposible intubar... -"¡llamen al anestesiólogo!"

Platicando al respecto me han recriminado varias ocasiones diciéndome - "es que tú quieres que todos intubemos como si fueramos anestesiólogos", pero la técnica de intubación descrita tanto en los libros de anestesiología, como en los de urgencias y atención prehospitalaria es prácticamente la misma... y la posición de olfateo del paciente es un común denominador cuando no hablamos de pacientes traumatizados.

Al final mi recomendación es la de siempre: estudien la técnica y aplíquenla con sus pacientes. Si se les pasa algo por alto en la valoración o no tienen tiempo para valorar de manera cautelosa, una técnica correcta les facilitará el trabajo.
 

Skrei

e-mergencista experimentado
#12
Respuesta: Intubación orotraqueal, técnica y arte al mismo tiempo

Por supuesto que hay personas capaces de intubar en posiciones distintas al decúbito supino, ( yo he intubado en decúbito lateral en alguna ocasión). Si las vía aérea no entraña dificultad podemos conseguirlo con un poco de práctica. El problema radica cuando el paciente es dificil de intubar, allí cada detalle cuenta, cara mm que ganemos puede significar la diferencia entre poder ver la insinuación de los cartílagos posteriores e intubar o no. Hay veces que colocando una almohada más se pasa de no ver nada a ver lo suficiente para poder aislar la vía aérea.
Hay que tener en cuenta que los pacientes urgentes se desaturan rápido, si se puede elegir es mejor colocar al paciente en posición de olfateo.

Yo me refería a una situación muy típica en la que el médico de urgencias quita las almohadas antes de introducir el laringoscopio,:roll:

La alineación del eje faringo-laringo- traqueal facilita además de la intubación, la apertura de la vía aérea y la ventilación a mascarilla.
Tienes toda la razón, amiga. La has tenido desde que iniciaste el hilo, y cuentas además con mi respeto y simpatía.

A...Alfred Kirstein, se le atribuye la frase de que " el paciente debe ser colocado de forma que la prolongación imaginaria de su tubo laringotráqueal caiga dentro de la apertura de la boca ".
[ http://images.journals.lww.com/anesthesiology/LargeThumb.00000542-200011000-00046.FF2.jpeg ]
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