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Adolescente 16 años, chapuzón en pileta/piscina ¿Ahogamiento?

Tema en 'Emergencias pediátricas' comenzado por NitoCba, 22 Jul 2008.

Estado del tema:
No está abierto para más respuestas.
  1. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Caso N° 10

    .:fies:. Cumplimos los 10 casos, y seguimos creciendo (parece slogan de algún comercio :.:)):.: ) Bien, estamos con la ambulancia cubriendo un evento en las sierras, en un club cuya pileta es llenada con agua de vertiente, temperatura máxima 22° C, los concurrentes son todos atletas que están particiapando en un evento deportivo,por lo tanto todos con exceletes aptitudes físicas. Uno de ellos, 16 años, corredor velocista, terminado el almuerzo y dado el gran calor reinante, decide darse un chapuzón en la pileta. Toma una corta carrera y se sumerge subitamente en el agua. Pasados unos minutos que no sale, los amigos que estaban retirados se acercan y lo ven sumergido en el fondo, llaman a la ambulancia que está próxima y lo sacan.

    Procedimientos, diagnóstico y posibles consecuencias...

    A mover las neuronas chicos, a bailarrrrr. ( je, por aca hace un frío, estamos con 8 grados)
     
    Etiquetas:
  2. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    .:fies:. Felicidades por los 10 casos.

    Dicen que Felipe I de Castilla, apodado el "Hermoso" y casado con Juana de Castilla (la "Loca"), murió repentinamente en extrañas circunstancias en el año 1506, quizás por un corte de digestión, también llamado hidrocución.

    Tenemos un chicarrón (16 años) deportista (supuestamente sano) recién comido (mucha sangre en el aparato digestivo) expuesto a altas temperaturas (mayores pérdidas insensibles y aumento del gasto cardiaco) que se sumerge bruscamente en un medio líquido relativamente frío (síncope multifactorial) y/o se golpea con el fondo (posible lesión medular), perdiendo el conocimiento dentro del agua (ahogamiento) durante varios minutos (probable PCR y/o hipotermia) hasta que sus amigos lo sacan.

    Lo primero es el ABCD: apertura de vía aerea con control cervical... así que me esperaré a los signos vitales para el resto del manejo. :mrgreen:
     
  3. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Bien Signos vitales:
    • Sin respiración
    • Sin latidos
    • Pupilas no reactivas
    Ldoc_ogg, Ud. digo
    "...que se sumerge bruscamente en un medio líquido relativamente frío (síncope multifactorial) y/o se golpea con el fondo (posible lesión medular), perdiendo el conocimiento dentro del agua (ahogamiento) durante varios minutos (probable PCR y/o hipotermia) hasta que sus amigos lo sacan. ..."

    Por qué cree que pueden ser cada uno de los que dijo. Fundamente por que el síncope multifuncional, el ahogamiento o PCR y/o hipotermia. Gracias


     
    Última modificación: 23 Jul 2008
  4. Pirincia

    Pirincia e-mergencista novel

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Hola de antemano, pues bueno, primero hay que hacer incapié en que no mencionas el tiempo que estuvo sumergido en el agua, solo dice "varios minutos"....
    Tomando en cuenta de que se trata de un atleta y otro aspecto importante es la edad, por lo que si en verdad fueron "pocos minutos" el paciente tiene muchísimas posibilidades de sobrevivir......
    Gracias y saludos
     
  5. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Gracias a vos Pirincia por participar, ahora me gustaría saber ¿cuál sería el curso de acción que tomarías si vos estuvieras en la ambulancia? y ¿qué diagnóstico sugerirías que tiene?.

    Saludos
     
  6. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Ante todo me impresiona, que el nene bronco aspiro...acabadito de comer, con la pancita llena, una carrerita....puffff se zambullo y no salió...todo muy rápido.....no descarto la lesión medular si la zambullidla fue de clavada.....pero me suena PCR o ahogamiento...ABC....aseguro al nene inmediatamente lo saco del agua si soy el testigo, o si llego en la ambulancia espero que ya este afuera, Abro vía aérea con control cervical; ahí que estacar que la recomendaciones nos plantean que ante la dificultad de control cervical evitar a flexión y extracción del agua es la prioridad para ventilar al paciente, ventilación inmediata para combatir la hipoxemia y comenzar inmediatamente el masaje cardiaco...es impórtate tener en cuenta que existe la posibilidad de regurgitación del contenido gástrico, de suceder, extraerlo mediante succión. de no ser posible y existir sospecha de lesión cervical ladear al paciente para drenar y extraer el contenido....si tenemos DEA y existe ritmo desfibrilable realizar desfibrilación y mantener al paciente cubierto para evitar la hipotermia.....si recobra signos de vida (pulso o respiración espontanea)...preparo traslado....
     
  7. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Para este nene pediria un AVA o SVA...este lleva ventilacion mecanica, de seguro...asi que yo en la AMBU.....Ventilo hasta realizar Via Aerea definitiva y comenzar la VM.....es seguro que desarrolle un Distres respiratorio...
     
  8. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    No puedo estár más deacuredo con Ldoc... Esas eran mis dos opciones mientras leía el caso...
    En este caso, sin importar antecedntes, edad, ingesta de alimentos (etc etc) tenemos un PCR diagnosticado y hay que iniciar RCP inmediatamente:
    • Pedir ayuda
    • Abrir vía aérea con protección cervical
    • Dar 2 ventilaciones con mecanismo de barrera
      • si no es posible ventilar (1 segundo/elevar el torax) olvidar posible lesión cervical y usar maniobra Frente-Mentón para Abrir vía Aérea
    • Masaje Cardiaco:
      • Comprimir Fuerte y Rápido a razón de 100/minuto.
      • combinar 30 compresiones / 2 ventilaciones
    • Continuar hasta colocación de DEA (mínimo realizar 2 minutos de RCP antes de colocarlo, ya que la causa del PCR es la hipoxia) y analizar ritmo y/o hasta la llegada de un equipo SVA.
    • No olvidar que antes de colocar DEA hay que mover a la víctima a un lugar seco y también secar rápida pero completamente toda la superficie del torax.
    Ahora, creo que la valoración de las pupilas es prematura. Ante la ausencia de respuesta, respiración y pulso hay que iniciar inmediatamente RCP y colocar DEA lo antes posible.

    Pues yo cosidero las dos opciones de Ldoc:
    • Trauma craneo-encefálico y Cervical: Una sambullida en una "pileta" que supongo no tiene la profundidad suficiente es altamente peligrosa y la probabilidad de un TCE/lesión cervical es muy alta; la pérdida de conciencia resultante de este trauma, debajo del agua, obviamente llevará a la víctima a una hipoxia y un PCR.
    • síncope multifuncional: Debido al cambio súbito de temperaturas (vasodilatación súbita y sostenida en toda la economía), aunado al "secuestro sanguíneo fisiológico" propio de la digestión. Esto fácilmente produce una pérdida de conciencia, que debajo del agua y por ovias razones, producirá también hipoxia y un PCR secundario a lo mismo.
      • También debemos recordar que este secuestro fisiológico durante la digestión producirá contracturas musculares sostenidas ("calambres") secundarias a la hipoxia en el tejido muscular si el individuo intenta hacer ejercicio tras haber consumido alimentos;
        • si "como y luego corro"... pues me darán unos calambres terribles que me tirarán al piso (pero del suelo seguro no pasas), pero
        • si "como y luego nado"... esos calambres no me permitirán controlar el nado o la flotación y me iré directo al fondo del cuerpo de agua. Por eso no hay que nadar después de comer.
      • Por lo anterior, quizá el chamaco no tuvo un síncope como tal, pero no fué capáz de nadar y se ahogó.
    Salu2
     
  9. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Estoy completamente de acuerdo con todo lo que se ha dicho en este post. En un primer momento y hasta que se recobre el latido, debemos comenzar la RCP , sin dilación, sin empezar a hacer elucubraciones . Eso sí debemos proteger la columna cervical y pensar en la hipoxia como posible causa del paro cardiaco.
     
  10. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    De acuerdo en lo escrito por Dr. Skawman.

    Solo una duda: al estar la víctima inmersa en un medio acuático, ¿deberemos actuar sospechando siempre ahogamiento y por tanto administrar 1 minuto de RCP antes de pedir ayuda (recomendaciones ERC 2005) o no?.

    Un saludo.
     
  11. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Eso me pasa por ser Americano... Tienes razón Jenar; según ERC, el aviso al 211 se hace tras dar un minuto de RCP.

    Sagún la AHA, al certificar la inconciencia se debe pedir ayuda (en caso de que haya más gente alrededor)... También se pide ayuda inmediatamente cuando la parada es presenciada.

    Por otro lado, en caso de estar solos y en paradas por hipoxia en niños (según AHA, menores de 8 años) o estando solos y ante paradas no presenciadas, primero se dán dos minutos de RCP y posteriormente se hace la llamada, aunque se deba abandonar momentaneamente a la víctima.

    Salu2
     
  12. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    O sea la ambulancia AVA, ya está allí, los amigos lo sacan y pegan el grito, y llega el movil. Tenga en cuenta éste dato.
     
  13. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    De acuerdo con lo expuesto, incluido con que la valoración de las pupilas es prematura,... pero ya que la hemos hecho, hagamosla bien, esto es, digamos simetría (o no) tamaño (vale con miosis, midriasis o medias) y reactividad (o no)...
    ¿como lo ven?
     
  14. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Medias, simétricas, no reactivas.
     
  15. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Pues lo dicho por todos los foreros: hay que iniciar RCP, con control cervical, etc, etc.
    Aunque inicialmente sean no reactivas, no hay midriasis, por lo que hay que trabajar; el tronco cerebral no está afectado severamente por la isquemia cerebral y podemos tener ciertas opciones.
     
  16. kickfree

    kickfree e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    La ayuda que solicitaría sería de SVA, o heli ,según crona de llegada y de posterior traslado (si sale de la PCR), seguir RCP y monitorizar, o ver ritmo con un DEA si esta a mano, en cuanto se pueda aislar vía aérea y VM... con 16 años, inmersión en agua fría,sin enfermedades ni antecedentes de interés, hay que agotar todos los esfuerzos por recuperar a este muchacho...
     
  17. Juan A. Díaz

    Juan A. Díaz e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    ¿Podría alguien definir lo de "agua fría"?. Ya se aquello de intoxicación por barbitúricos, inmersión en agua fría y tal y tal, pero nunca supe que significaba aquello del agua FRIA... Por fa, una ayudita para que entienda de una vez en qué va a beneficiar a esta víctima el agua fresca :oops:
    Un saludito.
     
  18. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Re: Adolescente 16 años, chapuzón en pileta ¿Ahogamiento?

    Juan creo que Kickfree estaba haciendo una especie de resumen del caso, no estaba dando un tratamiento, es decir, el nombraba lo que le pasó, inmersión en agua fría, sin enfermedades ni antecedentes, o algo así. :roll:
     
  19. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    modifico (muy levemente) el título del post,
    ... sabés nito, cuando desagotás la pileta no se entiende muy bien por acá...
    un abrazo
     
  20. kickfree

    kickfree e-mergencista experimentado

    Hidrocución
    Definición:
    Se define hidrocución como la muerte por inmer-
    sión en un líquido antes de que éste pase a los pul-
    mones. Es por lo tanto un Síndrome de Sumersión-
    Inhibición.
    Etiología:
    Es siempre de carácter accidental ya que nadie
    puede prever cuando se podrán dar las condiciones
    óptimas para que se produzca (eliminando con ello en
    parte las causas suicidas y homicidas). No obstante
    existen una serie de factores predisponentes a sufrir
    una hidrocución y estos son:
    • Baños de sol prolongados.
    • Insolación previa al baño.
    • Ejercicio intenso previo al baño.
    • Digestiones lentas por alimentación copiosa.
    • Falta de acostumbramiento al agua fría.
    Patogenia:
    Existen tres teorías para intentar explicar el proceso:
    a) Se piensa que la muerte sea consecuencia de un
    reflejo inhibidor de la respiración y de la circulación,
    produciendo una vasoconstricción severa, desencade-
    nada por el contacto brusco de la piel con el agua fría,
    lo que provocaría un shock hemodinámico.
    b) Estimulación vagal como consecuencia del con-
    tacto del agua fría con las mucosas nasofaríngeas, pro-
    vocando un espasmo laríngeo.
    c) Se baraja también la posibilidad de que se trate de
    una descarga brusca de histaminas y sustancias afines.
    Si bien el estado del aparato digestivo constituye
    una causa predisponente de ahí la frecuencia con que
    se produce este tipo de accidentes durante el verano,
    al introducirse los bañistas en el agua después de
    haber comido y constituyendo el llamado “corte de
    digestión”.
    El accidente tiene trazos dramáticos toda vez que
    la víctima pierde bruscamente el conocimiento y se
    hunde en el agua, de donde es recuperado cadáver,
    con signos aparentes de muerte.
    En conclusión podemos decir que el mecanismo letal
    de la sumersión-inhibición o hidrocución es:
    • Anorexia cerebral y/o alteraciones hidroeléctricas.
    • Espasmo laríngeo.
    • Inhibición refleja por estímulo vagal.
    Clínica
    Nos podremos encontrar ante un paciente que
    presenta palidez facial, de ahí la denominación de
    “ahogado blanco”.
    Por lo general y ante la espectacularidad del hecho,
    algún familiar o acompañante nos pone en antecedentes
    de la ingesta alimenticia, o factores que nos
    ayuden a diagnosticar la hidrocución (no dan señales
    de alerta para pedir ayuda, etc).
    Nos encontramos ante un paciente con signos de
    muerte aparente, que se instaurará si no se comienzan
    con rapidez las maniobras de RCP.
    Es importante comprobar que si el paciente ha sido
    rescatado a tiempo, no exista agua en el árbol bronquial,
    lo que redunda en el diagnóstico de hidrocución.
    Tratamiento:
    El primer paso sería extraer al paciente del agua.
    Una vez extraído y comprobada la muerte realizaremos
    las maniobras de RCP básica e instauraremos la
    Avanzada, a la mayor brevedad posible, previo traslado
    a Hospital, donde deberá estar ingresado como mínimo
    24 horas.

    Ahogamiento
    Concepto
    Se define el ahogamiento como la penetración de
    líquido en las vías aéreas. Es causa de unas 7.000
    muertes al año en los Estados Unidos considerándose
    entre la tercera y cuarta causa de muerte accidental,
    ocurriendo ésta en su mayor parte entre niños y adultos
    jóvenes.
    Fisiopatología y Clínica
    Desde el punto de vista fisiopatológico la muerte
    se produce por cuatro mecanismos:
    1) Ahogamiento húmedo
    Se produce un laringoespasmo inicial, pero una
    temprana relajación provoca aspiraciones subsecuentes
    de volúmenes de líquido abundantes. Es la forma más
    frecuente (75-80%).

    http://tratado.uninet.edu/c090601.html

    Temperatura del Agua.

    En los últimos años se ha hecho evidente la importancia de la temperatura del agua en la fisiopatología y el pronóstico del casi ahogado31.

    El agua donde se producen los accidentes por inmersión tiene siempre una temperatura inferior a la del organismo, por tanto todas las víctimas sufrirán hipotermia en mayor o menor grado y va a desempeñar un papel crucial en la determinación del desenlace y la eficacia de los esfuerzos reanimadores.

    La hipotermia disminuye los requerimientos metabólicos y de oxígeno del corazón y del cerebro, y aumenta el período de hipoxia tolerado sin lesiones. Sin embargo la hipotermia puede provocar, por si misma, la muerte.

    La hipotermia se desarrolla rápidamente después de la inmersión, ya que la pérdida de calor del cuerpo en el agua es de 25 a 30 veces mayor que en el aire. Los niños son especialmente susceptibles a la hipotermia por su área superficial relativamente mayor y su menor cantidad de grasa subcutánea.

    La hipotermia protege contra la lesión cerebral durante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cerebral de oxígeno a la temperatura corporal de 25ºC es aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la hipotermia puede complicar mucho la reanimación de la víctima de semi ahogamiento.

    La respuesta inicial del organismo al frío está encaminada a conservar el calor y a aumentar su producción. El estímulo simpático y liberación de catecolamínas ocasiona vasoconstricción periférica, con aumento de volumen especialmente en los vasos del pulmón e hígado, incrementando el gasto cardíaco, con taquicardia y aumento de la tensión arterial y de la producción de calor mediante el escalofrío. Por debajo de 30º C cesa el escalofrío, desciende el metabolismo basal y el consumo de oxígeno.

    La hipotermia afecta al sistema de conducción cardíaca y al miocardio. Hay un progresivo enlentecimiento del estímulo sinusal con inversión de la onda T, un progresivo ensanchamiento del QT y depresión del segmento ST.32 Por debajo de los 30º C se observan focos ectópicos auriculares, fibrilación y flutter auricular, extrasístoles y taquicardia ventricular. La fibrilación ventricular es frecuente por debajo de los 28º C. La asistolia cardíaca es frecuente con temperaturas centrales inferiores a 20º C.

    La hipotermia por estímulo central aumenta la frecuencia respiratoria. A medida que la temperatura central disminuye, se produce una depresión respiratoria refleja central con disminución de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Por debajo de 30º C la frecuencia respiratoria puede ser de una a dos por minuto.

    Por cada grado centígrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flujo sanguíneo cerebral en 6-7%. Entre 35-32º C la víctima puede estar confusa o estuporosa; entre 32-27º C puede responder a órdenes verbales, pero de forma incoherente, y por debajo de 27º C el 83% de los pacientes suelen estar comatosos, pero retienen la capacidad de responder a estímulos dolorosos intensos. Habitualmente las pupilas están dilatadas por debajo de 30º C.

    Por debajo de 20º C el electroencefalograma está plano aunque se conserve la circulación.33

    Es necesario resaltar que el cerebro tolera períodos prolongados de paro cardíaco, sin lesión ni secuela neurológica alguna durante la hipotermia profunda. Se ha señalado que el cerebro tolera diez minutos de paro cardíaco a 30º C; 25 minutos a 25º C, 45 minutos a 20º C, y una hora a 16º C. El mecanismo por el que la hipotermia ejerce este efecto protector, parece ser que sea debido a una profunda disminución del metabolismo cerebral y protección del cerebro del fenómeno de reperfusión25.

    En estos casos, tiempos prolongados de inmersión, pueden seguirse de una recuperación completa.

    Ello demuestra que el axioma de Reuler 33 " Ningún paciente hipotérmico debe considerarse muerto hasta que esté caliente y muerto", conserva plena vigencia.
     
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