¿Qué tiempo debemos darle al fibrinolítico para que actúe?

estraviz

estraviz

e-mergencista experimentado
Se me ocurre abrir este tema a raiz de un caso que se nos dio en la guardia de ayer.

Varón de 44 años, fumador de 20 cig/dia y bebedor de 4 vasos de vino/dia. Empieza a las 19 h con dolor precordial opresivo irradiado a espalda y sudoración profusa. En su ECG se ve un IAM infero-lateral. Dada la ausencia de contraindicaciones se decide fibrinolisis con tenecteplasa (TNK), que es administrado a las 21:50 (justito).

Es trasladado a nuestro hospital de referencia, Complexo Hospitalario de Ourense.

A las 23:15 (1h y 25 minutos después del TNK) somos activados por nuestra central para realizar un transporte secundario de este mismo paciente a la sala de Hemodinámica de referencia del área sur de Galicia, en el hospital Meixoeiro de Vigo, dado que persiste la elevación del ST en cara inferior y lateral. El paciente en este momento está asintomatico, pero bradicardico e hipotenso, pasando perfusión de dopamina, Killip III.

A los 10 minutos de iniciar el transporte secundario empiezan a verse en el ECg arritmias de reperfusión y normalización del ST en cara lateral, disminuyendo paulatinamente en cara inferior.

Revisando historias posteriormente me he encontrado en mi base con casos similares.

Mis preguntas son:

¿Cuanto tiempo deberían dar en las UCIs al TNK antes de solicitar ACTP de rescate?.
¿Compensa esperar 30 minutos más y ahorrar un transporte secundario al paciente, con lo que eso supone para él, y para nosotros, dado que en nuestro caso dejamos Ourense 3 h sin UVI móvil?
¿Será un problema de liberar camas en las UCI's?
¿Que protocolos usais en otras CCAA?.¿Se os exige tanto con los tiempos en el IAM como en Galicia?

Perdón por la parrafada y gracias por las respuestas.
 
Buena pregunta.

Creo que el standar es de 90min.
Y los criterios para saber si va bien que el ST disminuya en un 70%.

Peero.. nosotros establecemos comunicación directa con el cardiólogo antes y durante la fibrinolisis. En algunos casos ha indicado que NO se haga ( y que se derive a hemodinámica )
Personalmente... a mi equipo de han funcionado bien los dos que se han hecho, sin la complicación de arritmias, con casi inmediato alivio del dolor y con normalización del ST antes de llegar al hospital ( 30 min ).

Es una experiehncia pobre, lo sé.. a ver que dicen por aquí.
 
"
Skrei dice: Creo que el standar es de 90min.
Y los criterios para saber si va bien que el ST disminuya en un 70%.
Pero.. nosotros establecemos comunicación directa con el cardiólogo antes y durante la fibrinolisis. En algunos casos ha indicado que NO se haga ( y que se derive a hemodinámica )"
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En coordinacion con el cardiologo se administra el TNK si no existen contraindicaciones y lo ideal es iniciar el tratamiento de IAM en UCI reduciendo al minimo los desplazamientos-esfuerzos.
una de las experiencias es de despues de haber sido trombolizado a solicitud del paciente y familiares se inicio el traslado y en el momento de subir a la ambulancia se instala un IAM masivo y fallece.
 
Creo que un traslado innecesario si ya ha si ha sido trombolizado, eso sí una de las indicaciones de la ACTP es IMA en shock...no nos comentas como lo encontraste, pero al volverlo a trasladar, si los signos fueron de reperfusion, felicidades...es posible que sea la causa de la inestabilidad...pero comentas un Killip III, es decir un paciente con evidencias de fallo ventricular izquierdo (edema pulmonar, hipotenso, ...) quizás ese sea el criterio para ACTP...
 
estraviz dijo:
A las 23:15 (1h y 25 minutos después del TNK) somos activados por nuestra central para realizar un transporte secundario de este mismo paciente a la sala de Hemodinámica de referencia del área sur de Galicia, en el hospital Meixoeiro de Vigo, dado que persiste la elevación del ST en cara inferior y lateral. El paciente en este momento está asintomatico, pero bradicardico e hipotenso, pasando perfusión de dopamina, Killip III.
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En la bibliografía que he consultado se recomienda la angioplastia de rescate entre las 2 horas y los 90 minutos después de la trombolisis, si no hay signos de reperfusión, o en casos de inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico. En España los protocolos están en los 90 minutos.

Enlaces relacionado con el tema:

http://www.medicrit.com/Revista/1-4 Agosto 2004/MEDICRIT 1-4 ATCP-ATCR.pdf

http://www.revespcardiol.org/cgi-bi...ista_cardio_imprimir.fulltext?pident=13032538
 
Si, la meta de puerta -inflado de balón que se recomienda 3es de 90 min....pero en el ACLS (AHA) nos comenta que en pacientes menores de 75 años con IMA de alto riesgo (ICC, Killip ≥3 prefiere la estrategia invasiva para lograr un mayor éxito de reperfusion. de hecho nos comenta en la evaluación para intervención coronaria percutánea primaria
Pacientes con “shock” Cardiogenico (<75 años) si se realiza ≤18 horas del comienzo del “shock” y ≤36 horas del comienzo del infarto con elevación del segmento ST.
 
Belladonna, gracias por los enlaces, me han resultado muy utiles.

La verdad planteo el tema poruqe, por lo menos en la UCi de Ourense, suelen ser de "gatillo fácil", casi nunca llegan a esperar 90 minutos desde el TNK. Lo cual a nosotros nos implica dejar una ciudad de 100000 habitantes sin medicalizada unas 3 horas.

Otra duda: ¿es posible la movilización del trombo dentro de la coronaria, una vez pasado un tiempo desde la administración del TNK, por mecanismos físicos?

Porque suele suceder que despues de coger un bache con la ambulancia, empiezan las arritmias de reperfusion.
Incluso hubo un caso en el que despues de aplicar un puñetazo precordial, empezaron las arritmias.
De verdad no es broma, de hecho vamos a hacer un estudio en mi base al respecto
 
Pues amigo nos cuentas en que queda el estudio...lo de moverse el trombo..pues a medida que se va degradando puede que se mueva algo pero como la luz del vaso se hace cada vez más pequeña se seguirá ocluyendo...aunque se habla de la reperfusion espontanea…..no....no se me lo imagino eso si las arritmias que se asocian a la reperfusion como el RIVA tiene una lata sensibilidad a que se deba a este fenómeno..pero también puede significar Necrosis mesocardia...según Gorgels….la desaparición de las Q y descenso del ST
 
Hola !!

Y ya sé que no va mucho con el tema pero continuo con lo que dice el compañero Estraviz:

" y no olvides que despues dejas a la uvi de Mos otras 3horas sin ambulancia para regresar al paciente a Orense"

Saludos, buena guardia.
 
Hola estaviz soy sol paramedico y espero que la siguiente respuesta te sea de gran ayuda .

En chile usamos la estreptoquinasa fibrinolitico producto cuya presentacion es en frasco de liofilizado pulverizado al vacio cual luego de su reconstitucion con suero fisiologico se obtiene una solucion incolora y oplascente de 750.000 y 1.500.000 UI.
Esta indicado en las trombolisis sistemicas de IAM SDST y en lo cual hay que tener en cuenta que para su uso no hay limites de edad en personas mayores de 75 se sugiere dosis de 750.000 UI.
La estreptoquinasa por su capacidad antigenica ,no se debe repetir al menos en un periodo comprendido entre los 5 dias y los primeros 24 meses de la primera administracion iv.(derivacion para angliopastia ).
Para administrar se reconstituye la solucion con 10 ml de suero fisiologico,luego se diluye en 250 ml y se administra con B.I.C a una velocidad de 330 ml / hora (46 minutos).Ante infundir un bolo inicial de 10 ml en 2 minutos para evaluar eventual reaccion alergica.
Al menos en el 50 % de los casos se presentan los signos de perfusion como la caida de SDST en los 90 minutos iniciada la infusion (mejor parametro aislado) ademas dec la disminucion del dolor.(Usar E.V.A)
 
Sol paramédico, el tema no es sobre el tipo de fibrinolítico a usar, sino sobre el tiempo, recomendado, que hay que esperar para que actue el fibrinolítico y/o realizar una angioplastia de rescate.

Estraviz, gluocosado, imagino vuestra preocupación cuando os derivan para una angioplastia y el hecho de no estar operativos durante unas horas, pero creo que eso es un problema que deben solucionar los gestores de los recursos. Vosotros, como todos los que trabajamos en unidades de SVA, vamos donde se nos indica y en ese momento sólo debe preocuparnos el enfermo que tenemos delante.

El problema que planteaís se sale del tema y creo que tampoco podemos solucionarlo.

Un saludo.
 
Hola,

Belladona, yo sólo hacía un comentario. Pero Estraviz hacía varias preguntas que creo no se salen del tema, entre ellas saber cual es el protocolo de actuación en otros sitios.

Y desde luego que lo que prima es el paciente, de eso creo que nadie tiene duda.

Un saludo, buena guardia.
 
glucosado dijo:
Estraviz hacía varias preguntas que creo no se salen del tema, entre ellas saber cual es el protocolo de actuación en otros sitios.
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Como ya comenté, los protocolos están en esperar hasta 90 minutos para realizar la Angioplastia de rescate.

Lo que varia de un lugar a otro es quien realiza el traslado, en muchos hospitales es su propio equipo de traslado, en otros sitios se dispone de una unidad SVA del 061 localizada para esos eventos, y en otros sitios, por lo que veo, es la unidad que está ese día de guardia.

Al final, es todo un problema de disponibilidad de recursos.

Un saludo y buena guardia a ti también ;)
 
Bien, 90 minutos parece el estándar en todas partes.

La semivida del TNK son 210 minutos, y según las nuevas guías sobre SCACEST de la Sociedad Europea de Cardiologia (disponibles en http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=60&ident=13133305 ):

La ICP de rescate
debe considerarse siempre que haya evidencia del
fracaso de la fibrinolisis basada en signos clínicos y
en una resolución insuficiente del segmento ST
(< 50%) o evidencia clínica o electrocardiográfica
de infarto de gran tamaño y siempre que el procedimiento
pueda realizarse dentro de un tiempo razonable
de espera (hasta 12 h tras la aparición de
los síntomas).
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Me da la impresión de que con 30-45 minutos mas de espera podrian evitarse muchas ACTP de rescate. Ya se que el tiempo es musculo, pero..
 
estraviz dijo:
Me da la impresión de que con 30-45 minutos mas de espera podrian evitarse muchas ACTP de rescate. Ya se que el tiempo es musculo, pero..
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Creo que el problema puede estar más bien en el lugar en el que se realice la ACTP de rescate y no en el tiempo. Me explico, probablemente si la técnica se hace en el mismo centro sanitario donde se ha realizado o recepcionado al paciente al que se le ha realizado la trombolisis, nos podeamos permitir una espera algo más "ajustada" (aunque en mi hospital, transcurrida una hora de la misma y sin resultado objetivo "advertimos" al hemodinamista. Sobre todo porque a partir de ciertas horas está localizado y en caso de estar de presencia física, puede estar inmerso en otra angioplastia reglada y es necesario que reorganice el trabajo).

Por eso puedo entender que se prefiera no agotar el tiempo y se active a la unidad de traslado cuando existen sospechas del fracaso de la técnica, aunque no se haya llegado a esa hora y media que hemos comentado. En caso de no ser finalmente necesaria, "solo" habríamos cometido un error: usar el recurso de manera menos apropiada de lo deseable. Si no lo hacemos podemos cometer otro más grave, como habeis comentado: perder miocardio.

Ahora bien, como comenta Belladona, hay cuestiones organizativas y estructurales que condicionan estas decisiones. Por ejemplo, sigo sin entender como en algunos sitios se siguen usando las unidades de asistencia primaria para traslados secundarios, a veces muy prolongados, dejando áreas de población descubiertas durante horas. Pero me temo que eso es tema para otra discusión. :roll:
 
jenar dijo:
[...]Ahora bien, como comenta Belladona, hay cuestiones organizativas y estructurales que condicionan estas decisiones. Por ejemplo, sigo sin entender como en algunos sitios se siguen usando las unidades de asistencia primaria para traslados secundarios, a veces muy prolongados, dejando áreas de población descubiertas durante horas. Pero me temo que eso es tema para otra discusión. :roll:
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- ¿SVA sólo para secundarios?
- Traslados secundarios o interhospitalarios. ¿Uso o abuso de las UVIs móviles?
 
Puede que la razon sea que tengan un estudio en marcha los cardiologos, nosotros en Sacyl a veces se hace independiente de los resultados el ACTP por que hay estudios en marcha sobre ACTP de rescate o facilitada.
En cuanto a los mecanismos fisicos como un bache y sin ánimo de ofender a nadie me parece un poco peregrino, pero si alguien lo cree así...
 
ICP de rescate
(**)​


La ICP de rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a pesar del tratamiento fibrinolítico. Identificar el fracaso de la fibrinolisis por medios no invasivos sigue siendo un desafío, aunque para este fin se utiliza cada vez con mayor frecuencia la resolución del segmento ST < 50% en las derivaciones con la mayor elevación 60-90 min después de la instauración del tratamiento fibrinolítico. Se ha demostrado que la ICP de rescate es factible y relativamente segura. En un estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT), la tasa desupervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repetición de fibrinolisis o tratamiento conservador.46. En un metaanálisis reciente,en el que se incluía el estudio REACT, se observó que la ICP de rescate se asocia a una reducción significativa de la incidencia de insuficiencia cardiaca y reinfarto, con una tendencia hacia una mortalidad por todas las causas menos elevada que con la estrategia conservadora, a costa de un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y de complicaciones de sangrado47. La ICP de rescate debe considerarse siempre que haya evidencia del fracaso de la fibrinolisis basada en signos clínicos y en una resolución insuficiente del segmento ST(< 50%) o evidencia clínica o electrocardiográfica de infarto de gran tamaño y siempre que el procedimiento pueda realizarse dentro de un tiempo razonable de espera (hasta 12 h tras la aparición de los síntomas).
 
Bueno según lo expuesto por estraviz, clínicamente en un tiempo adecuado diría yo, se observo clara reperfusion...arritmias y descenso del ST....aunque minutos antes el estado clínico indicaba la necesidad de ICP....yo creo que está bien manejado y la agravante de dejar solo una localidad sin UVI...por 3 horas...les dejo el enlace a la Guía 2009 de la ESC sobre IMACEST….
http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13133305
y los que quieran lo descargan…
 
Por lo comentado, deduzco que, aunque repito que parto de la premisa de que todo el tiempo que se apure es miocardio que se salva, podría dilatarse un poco el tiempo de demanda de ICP de rescate tras administración de TNK con falta de respuesta.

El motivo de este post no era expresar mi cabreo por dejar Ourense 3 h sin medicalizada. A mi no me pagan por pensar, yo voy a donde me mandan, pero pienso que simplemente con media hora más de espera se ahorrarían recursos en muchos casos.

Si tiramos p'alante con el estudio, ya os iré informando

Saludos desde Ourense
 
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