Trombolisis (Contraindicaciones vs Indicaciones)

Respuesta: Trombolisis (Contraindicaciones vs Indicaciones)

¡Hola a tod@s! Me gustaría que me ayudarais a resolver una duda. En la última guardia atendimos a un paciente con SCACEST (cara anterior) y según el protocolo que tenemos en mi servicio debía ponerme en contacto con el hemodinamista (iba un poco justo de tiempos) para ver si le hacía o no ICPP. Mientras me pasaban con él, yo iba completando la historia del paciente sobre posibles contraindicaciones para fibrinolisis, ya que en mi ambulancia hacemos esta técnica si está indicada (y si en este caso el hemodinamista no consideraba oportuno la ICPP o no hubiera camas). La familia me comentó que hace 8-9 años tuvo un TCE y como 15 días después, al comenzar con clínica extraña-mareos parece ser, pero no daban mucha información- tuvieron que intervenirle "de la cabeza" para quitarle un hematoma, así que supuse que el paciente habría sufrido un hematoma subdural que dió clínica unos días después del TCE (subagudo). Mi pregunta es, y dado que en los protocolos se contraindica la fibrinolisis si el paciente tiene antecedentes de hemorragia intracraneal, ¿hubiera estado contraindicada la fibrinolisis en este paciente? Finalmente se resolvió con la ICPP, pero me hubiera visto en un aprieto...¡Muchas gracias!
 
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Estos agentes previenen la recurrencia de la formación del trombo y una rápida restauración de los disturbios hemodinamicos. Adicionalmente los trombolíticos disuelven los trombos intraluminales patológicos o émbolos no disueltos aun por el sistema fibrinolítico endógeno.en algunos casos hay que valorar riesgo beneficio de la aplicación de la trombolisis.
INDICACIONES
 Clase I
 Pacientes con dolor típico y supradesnivel del segmento S-T (+ 1mm estándares o + 2 mm precordiales.)
 Bloqueo de rama Izquierda (distorsiona el análisis del S-T.)
Pacientes de menos de 75 años.
Síntomas antes de las 12 horas
 Clase IIA.
 Supradesnivel del S-T (+ 1mm estándares o + 2 mm precordiales.)
 Bloqueo de rama Izquierda (distorsiona el análisis del S-T.)

 Edad mayor de 75 años.
Clase III.
 Elevación del S-T de más de 24 horas de evolución y sin dolor isquémico.
Solo S-T infradesnivelado.

AGENTES
 Anistreplase (Eminase)30 U IV en 2-5 min
 Streptokinasa (Kabikinase, Streptase, Heberkinasa. )(este es el que utilizamos aqui en Cuba) 1.5 millón U en 50 - 100 cc D5W IV en 60 min
 Alteplase:15 mg IV bolo o 0.75 mg/Kg. IV en 30 min.; no exceder 50 mg; seguida de 0.5 mg/Kg. en 60 min, máximo 35 mg; no exceder 100 mg

 Reteplase:10.8 U IV en 2 min; repetir en 30 min
 
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Perfecto, homeo, pero no contestas a la pregunta de Carmag. :roll:
La pregunta es muy clara:

Carmag dijo:
Mi pregunta es, y dado que en los protocolos se contraindica la fibrinolisis si el paciente tiene antecedentes de hemorragia intracraneal, ¿hubiera estado contraindicada la fibrinolisis en este paciente?
 
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Respondiendo la pregunta me surge una duda que edad tiene el paciente?, es importante saber la edad y el estado físico previo, el hemodinamista puede que haya estableció riesgo beneficio del tratamiento trombolitico
 
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El paciente tiene 69 años, buena calidad de vida (sólo antecedente de tabaquismo, lo ha dejado hace 7 meses, e HTA bien controlada con ARA-II). Como ya dije plantee ICPP primaria, pero por si cualquier motivo esta no fuera posible (por sala de hemodinámica hospitalaria ocupada, pe) según nuestros protocolos cabe la posibilidad de hacer trombolisis en la ambulancia. De ahí mi duda, ya que me plantee esa posible contraindicación de la técnica.
En cualquier caso, Homeo, muchas gracias por tus respuestas, pero no me refiero a este paciente en particular, sino a esa posible, o no, contraindicación, que se me planteó a raiz de este caso
 
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La familia me comentó que hace 8-9 años tuvo un TCE y como 15 días después, al comenzar con clínica extraña-mareos parece ser, pero no daban mucha información- tuvieron que intervenirle "de la cabeza" para quitarle un hematoma, así que supuse que el paciente habría sufrido un hematoma subdural que dió clínica unos días después del TCE (subagudo). Mi pregunta es, y dado que en los protocolos se contraindica la fibrinolisis si el paciente tiene antecedentes de hemorragia intracraneal, ¿hubiera estado contraindicada la fibrinolisis en este paciente?

En mi opinión no creo que la trombolisis estuviera contraindicada, ya que el hematoma que presentó fué secundario a un TCE, aparte de que el evento ocurrió hace 8-9 años.

Por si te sirve de ayuda, un ACV en los últimos 6 meses sería solo una contraindicación relativa:
Contraindicaciones de la fibrinólisis prehospitalaria, las mismas que en la fibrinólisis hospitalaria
Contraindicaciones absolutas
§ Sangrado activo
§ Diátesis hemorrágica
§ Sospecha de disección aórtica o rotura cardiaca
§ Toma Sintrom
§ Retinopatía diabética severa
§ Sospecha de rotura cardiaca
§ Embarazo​

Contraindicaciones relativas
§ ACV en los últimos seis meses. Cirugía en el último mes
§ Ulcus activo últimos seis meses
§ Maniobras de RCP. Bajo peso
§ Uso previo de SK / APSAC imposibilita usar de nuevo estos dos fármacos​
§ Alergia a estreptokinasa

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/fibrinolisis extrahospitalaria.pdf

Espero haber ayudado a despejar tus dudas.

Un saludo.
 
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Gracias, Belladona. Lo comento porque en los protocolos que manejo, respecto a las contraindicaciones absolutas pone:

"Ausencia de contraindicaciones absolutas:
a. Antecedentes de Ictus hemorrágico independientemente
del tiempo.
b. Hemorragia activa (excepto menstruación).
c. Sospecha de rotura cardiaca.
d. Sospecha de disección aórtica.
e. Cirugía o traumatismo craneal o facial significativo en los 3
meses previos.
f. Neoplasia intracraneal primaria o metastásica.
g. fístula, aneurisma o malformación vascular intracraneal
conocida.
h. Antecedente de ACV no hemorrágico en los 3 meses
previos.
i. Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo
hemorrágico.
j. Punción vascular no compresible.
k. Láser Retiniano en las dos semanas previas"

Y la a. es la que me está dando problemas. ¿Podría considerarse un hematoma posttraumatismo un equivalente a un ictus hemorrágico y por tanto estuviera contraindicada la fibrinolisis con estos criterios? Igual estoy rizando el rizo....
 
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en los protocolos que manejo, respecto a las contraindicaciones absolutas pone:

"Ausencia de contraindicaciones absolutas:

h. Antecedente de ACV no hemorrágico en los 3 meses
previos.
¿Podría considerarse un hematoma posttraumatismo un equivalente a un ictus hemorrágico y por tanto estuviera contraindicada la fibrinolisis con estos criterios? Igual estoy rizando el rizo....


Yo creo que sí, que estás rizando el rizo ;), y además tu misma te respondes, la contraindicación sería un ACV hemorrágico en los 3 meses previos y no es ese el caso de tu caso, valga la redundancia.

Un saludo ;)
 
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Belladona, no mires la h. que se refiere a ACVA NO hemorrágico, sino la a. que se refiere a ictus hemorrágico INDEPENDIENTEMENTE del tiempo. Esa es mi duda. ¡Un saludo!
 
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se refiere a ictus hemorrágico INDEPENDIENTEMENTE del tiempo. Esa es mi duda.


Ah, tienes razón, lo siento no me había percatado.

Yo creo que se está refiriendo, cuando habla del ACV hemorrágico como contraindicación absoluta, a aquel que es un ACV puro, no al caso que planteas que es secundario a un TCE.

He encontrado un protocolo del Hospital de La Princesa, que no sé si te servirá o confundirá aún más:


Criterios de exclusión ACC/AHA:
  • Sangrado activo digestivo o por un vaso no compresible.
  • Sospecha de disección aórtica.
  • Trauma craneal o intervención neuroquirúrgica en el último mes.
  • Cirugia en las 2 últimas semanas.
  • HTA severa >180/110, no controlada tras el tratamiento .
  • ACVA isquémico en los últimos 2 meses.
  • Cualquier historia de tumor cerebral, ACVA hemorrágico, aneurisma cerebral o malformaci¢n vascular.
  • Embarazo.
  • Diátesis hemorrágica.
  • Reacción alérgica previa a la SK.
  • Tratamiento con SK o APSAC en los últimos 9 meses.
  • Contraindicación relativa (valorar el riesgo/beneficio) en:
    • Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (>10 min).
    • Cirugía de más de 2 semanas.
    • Historia de ulcus activo.
    • Historia de ACVA isquémico hace > de 2 meses.
    • Punción reciente de vaso no compresible.
    • Tratamiento anticoagulante.
    • Hepatopatía severa.
    • Retinopatía diabética proliferativa.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/fibrinolisi.htm


No obstante, ante las dudas que pudiera generar un caso como el tuyo, convendría consultarlo con el hospital de destino y que la decisión a tomar fuera consensuada.

Un saludo.
 
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Sí, es que no tuve opción de preguntarlo en el momento, y ese hospital me queda bastante lejos de mi zona habitual, pero lo haré en cuanto tenga ocasión y ya os comentaré. Sólo se me ocurrió que igual alguien de los que llevan más tiempo realizando fibrinolisis podría haberse encontrado con un caso similar. Muchas gracias por tus respuestas
 
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