1. Hemos cambiado el servidor, y también el software del foro. Esperamos irlo puliendo en las próximas semanas para que sea agradable y funcional en su uso. Lamentamos las molestias que puedas percibir durante el proceso. Gracias por vuestra paciencia
    Cerrar notificación

PCR en el Embarazo (RCP, Cesárea Perimortem y traslado del neonato)

Tema en 'Atención a urgencias y emergencias gineco-obstétr' comenzado por Palas Atenea, Jul 13, 2008.

  1. Palas Atenea

    Palas Atenea Member

    Esta discusión viene de este tema: ATLS en Embarazadas

    La A.H.A, ( recomendaciones 2005, capítulo 10.8) afirma, que antes de realizar una cesarea de emergencia se planteen algunas cuestiones:

    - ¿Están disponibles los equipos y suministros adecuados?
    - ¿la cesárea de emergencia se encuentra dentro del rango de experiencia y capacitación del reanimador?
    - ¿ Hay personal capacitado en el soporte neonatal , para tratar al neonato, en especial si es un pretérmino?
    - ¿Hay personal de obstetricia disponible para tratar a la madre después del parto?

    Si una parturienta ,sufre un paro cardiaco en el hospital, y se me avisa como anestesióloga- reanimadora, llamaré al obstetra y le indicaré la necesidad de evacuar el útero para que tanto el feto como la madre tengan una oportunidad de sobrevivir.

    Pero si la misma situación me ocurre en el ámbito prehospitalario, no se me ocurrirá hacer a mi la cesárea porque no se encuentra dentro de mis habilidades,en la ambulancia no se dispone de material adecuado, y no hay personal de obstetricia para tratar a la madre después de haber realizado la cesárea.
     
  2. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    El problema es que no estamos en un hospital.
    Teóricamente deberíamos evacuar el útero si no son efectivas las maniobras de RCP a los 5 minutos de su inicio.

    ¿Que hacemos?

    Es muy posible que los problemas legales puedan llegarnos por el otro lado, al poder considerarse la inhibición de su práctica como no sujeta a "Lex Artis", según "Lex Artis ad hoc".

    Como se apunta en el texto, creo, ante la posibilidad de tener que practicarla, que el problema pasa por una formación específica en la materia.
     
    Última modificación: Jul 13, 2008
  3. Escandon

    Escandon Member

    Y, si logramos la cesarea, que dicho sea de paso sería en un medio "sucio", lo mas probable es que el neonato requiera también manejo de la vía aérea y VAM; disponen de mas de un ventilador?? No sé, lo veo todavía lejos... Muy interesante debatir esto...

    ..y en la ambulancia tienen personal suficiente y suficientemente entrenados como para atender ambos eventos?? la emergencia de la madre, bueno, que quizas termine con la cesárea y la emergencia neonatal que le sigue..
     
  4. Palas Atenea

    Palas Atenea Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Ya sé que no estamos en un hospital, he puesto el ejemplo, para que veais como según las circunstancias sea actúa de uno y otro modo, si estoy en el hospital llamo al obstetra pero si estoy en la ambulancia ... no tengo esa opción.

    No puedes tener ningún problema legal, ya que la A.H.A ,recomienda que antes de proceder a evacuar el útero te hagas las cuatro preguntas que he expuesto anteriormente. No te dice que procedas a la cesarea sin medios ni material adecuado. Si denuncian tienes defensa jurídica, ya que dicha organización fundamenta sus recomendaciones en la mejor evidencia científica disponible.

    En una ambulancia no hay material adecuado para proceder a realizar una cesarea. Creo que sabras que yo trabajo en quirófano como anestesiológa y que dedico el poco tiempo libre que me queda a hacer guardias voluntarias en las ambulancias de Cruz Roja Española. Por mi profesión , he visto realizar centenares de cesáreas, y te digo que es practicamente imposible , salvar a la madre , practicando una apertura de abdomen en el medio extrahospitario por lo siguiente:
    - Ausencia de cauterización y de bisturí eléctrico. No se pueden coagular los vasos a medida que abrimos
    - Ausencia de aspiradores de campo potentes. Te puedo asegurar que los aspiradores que se usan en las ambulancias no tienen ni de lejos la potencia de los del quirófano.
    - Ausencia de separadores de campo. Un ayudante tendría que separar de forma manual, con lo que se resta aún visibilidad, ( las dos manos del ayudante están en medio)


    Con estas circunstancias, es imposible mantener un campo quirúrgico abierto y exangüe, y por lo tanto no se puede ver donde estamos trabajando , la madre moriría desangrada, y existiría la posibilidad de herir al niño también.

    Es un problema de capacitación técnica del médico , pero también y más importante de material. Si aún obstétra experimentado le pones a hacer una cesárea en esas condiciones, no conseguirá ver nada, al igual que si me pones a mí a intubar con un laringoscopio sin luz. No podemos equiparar el material de una ambulancia con el de un quirófano. No podemos llevar un bisturí eléctrico y aspiradores de quirófano en el espacio reducido de una ambulancia.

    Se podría considerar evacuar el útero, cuando la madre sea declarada muerta, para intentar salvar al feto ( cesarea perimorten), pero nunca cuando la madre tenga la más mínima posibilidad de supervivencia, porque lo más probable es que al abrirle el abdomen muriera desangrada (o de un shock séptico si no fallece antes) .

    Una posibilidad alternativa consistiría en trasladar al hospital con RCP contínua y el útero lateralizado( ya sé que la decisión de hacer cesárea debe indicarse en 5 minutos), pero es la única alternativa que puede dar alguna posibilidad de supervivencia de la madre.
     
  5. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Te añado textualmente las recomendaciones del ERC, y un pequeño pero esclarecedor artículo.

    Poca hemorragia vamos a tener en situación de PCR ¿No cres? Si bien está referido a la atención hospitalaria el documento adjunto afirma:

    "Moving the mother to an operating theatre (e.g. from a labour room or accident and emergency
    department) is not necessary. Diathermy will not be needed initially, as there is little blood loss if no
    cardiac output. If the mother is successfully resuscitated, she can be moved to theatre to complete the
    operation."

    En cualquier caso, no digo que se deba hacer por sistema, pero si tenerla en cuenta y estar debidamente formado para ello (otro motivo más por lo que se requiere la especialidad).
    Un saludo.
     

    Archivos adjuntos:

  6. Dr. Skawman

    Dr. Skawman Super Moderator

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Víctor... los beneficios de extraer un producto (viable o no) de una víctima embarazada en PCR son indiscutibles, en eso no nos queda la menor duda... Esta maniobra aumentará las probabilidades de reanimar a la madre (que del bebé nos olvidamos hasta que nace...)

    La cuestión aquí es:
    1. ¿Cuando hacerla? ya vimos que lo mejor es empezar al minuto 4 y extraer al producto antes del minuto 5. Eso está más que demostrado, sin embargo, mucho me temo que no en todos los casos será posible. Creer o hacer que sea posible donde realmente no lo es, me parece atrevido, indebido y poco prudente.
    2. ¿Dónde hacerla?
      1. Lo que aportas Vic deja claro que no es necesario una unidad quirúrgica, pero lo que yo entiendo es que ahí hablan de la urgencia intrahospitalaria (iniciar quizá en el cuarto de la paciente, en la sala de urgencias, etc).
      2. Una ambulancia nunca será un buen lugar para realizar una cirugía mayor, si lo que intentamos es salvar AMBAS VIDAS o como mínimo, la vida de la madre. Las razones, creo que ya las enlistó Palas.
        1. en cuanto a la hemorragia... claro que no será problema mientras la paciente se encuentre en PCR.... pero ¿cuando salga el producto y la paciente se reanime exitosamente? Seguramente volverá a caer en PCR si no se tiene todo lo necesario (material y humano) para terminar la cesárea lo antes posible.
    3. ¿Quién debe hacerla?
      1. Sobra decir que la debe hacer quien sepa hacerla pero... ¿se necesita "solo saber"? ¿alguien que haya hecho 2 ó 3 cesáreas? ¿alguien que haya practicado en varios cadáveres? Yo creo que no. Este procedimiento debe hacerlo alguien que se dedique a realizar cesareas de manera rutinaria en pacientes programadas y pacientes de urgencia obstétrica... léase... "un gineco-obstétra experimentado".
    En fin... yo digo que ante la PCR extrahospitalaria en esta situación, RCP avanzado con cuña de cardiff y listo. Si se reanima, al hospi, si no, a declarar la muerte materna y fetal.

    Salu2
     
  7. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Gerardo; ¿consideras atrevido, indebido y poco prudente el realizar una técnica cuya alternativa será casi indefectiblemente declarar la muerte materna y fetal?


    Hay muchos autores que no lo consideran (a la bibliografía de la revisión me remito. ERC parece que tampoco), y propugnan la formación de los equipos medicalizados de emergencias extrahospitalarias. Las circunstancias y condicionantes de la medicina de emergencia extrahospitalaria le confieren un carácter propio, e implicaciones no comparables con la hospitalaria.

    En cualquier caso las posturas están bien definidas, y aunque la opinión de experto es muy tenida en cuenta (esto me suena...:mrgreen: ), deberíamos apoyarlas en la evidencia. He intentado buscar documentos basados en la evidencia pero no he encontrado ninguno hasta el momento, os propongo continuar en la búsqueda.

    Un saludo
     
  8. Palas Atenea

    Palas Atenea Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Si se realiza una cesarea en el medio extrahospitalario, sin material , y por personal no experto (es decir, por alguien que no sea obstetra), la madre morirá irremediablemente, no sólo por las razones que he dicho anteriormente, hay más , en el supuesto de que consiguieras extraer el producto de la gestación, despúes se produciriá (si se logra restablecer latido cardiaco) una hemorragia considerable que no seriamos capaces , en una ambulancia, de cortar , ni de conseguir cerrar el útero, ni de que éste se contraiga de forma adecuada.

    Con la cesárea, quizá , a lo mejor, con una posibilidad remota, se podría conseguir salvar al feto, con grandes posibilidades de encefalopatía anóxica.

    La A.H.A , recomienda cesárea si hay un equipo obstétrico disponible para atender a la madre, la ERC, también tú mismo lo has escrito.
    "Tener planificación y equipamiento en el sitio para la resucitación tanto de la
    mujer embarazada como del neonato;
    · Asegurarse de la implicación precoz de los equipos obstétrico y neonatal;
    · Asegurar entrenamiento periódico en emergencias obstétricas"

    Las recomendaciones de la ERC y de la AHA, se refieren a hacer cesareas en el medio intrahospitalario , no en una ambulancia.

    Por último, siempre se debe dar prioridad a la vida de la madre sobre la del feto.
     
  9. Belladonna

    Belladonna Super Moderator

    Re: A.T.L.S. en embarazadas


    Victor, es nuestro deber intentar salvar la vida a la madre y al bebé, pero sin una experiencia obstétrica me puedo encontrar con una madre muerta y un feto muerto.

    Yo no tengo experiencia ginecológica como para hacer una cesarea en el medio extrahospitalario, creo que además nos faltarían manos, habria que abrir el útero mientras que se continua con la RCP materna, una vez conseguida la extracción del bebé, precisaría, con toda probabilidad soporte vital avanzado y ¿qué hacemos con la madre?, también seguiría necesitando continuar con la RCP y suturar útero.

    Con lo cual, me veo en el espacio confinado de una ambulancia, con 4 personas, atendiendo 2 situaciones de PCR,
    la de la madre, con el abdomen abierto, y la del bebé con edad gestacional en el límite de la viabilidad.

    No sé, una decisión salomónica, ¿el niño o la madre?
     
  10. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Al tajo ;) .
     
  11. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    No es por que sean HEMS...;)
    Adjunto pdf: Perimortem cesarean section in the helicopter EMS setting: A case report.

    Y un trabajo de los Dres. Luis Jorge Montessi y Oscar. Valcárcel del [SIZE=-2]Departamento de Urgencias, Hospital General de Agudos, Dr. Ignacio Pirovano Av. Monroe 3555 - Buenos Aires. Donde contemplan la posibilidad.[/SIZE]

    http://elistas.egrupos.net/lista/enfermeriaentrauma/archivo/indice/669/msg/683/


    Y una búsqueda en PubMed
     

    Archivos adjuntos:

    Última modificación: Jul 15, 2008
  12. Dr. Skawman

    Dr. Skawman Super Moderator

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Muy interesante lectura... pero me quedo con el final (conclusión)

    En conclusíon, la cesárea perimortem es un procedimiento rara vez realizado en el ambiente pre-hospitalario. Este caso demuestra la dificultad para proveer cuidados definitivos y oportunos a pesar de la presencia de personal entrenado y equipo diagnóstico avanzado, como el USG. Dada la inherente dificultad para realizar este procedimiento dentro de los tiempos recomendados, los programas de vuelo deberán considerar enfocarse en las medidas básicas de resucitación, así como en facilitar los medios para asegurar un acceso a una operación cesárea rápida u oportuna.

    En pocas palabras, dar la RCP (básica o avanzada) durante el helitransporte, y el translado oportuno a un centro útil. ¿no? 8)
     
  13. maria luisa A. M.

    maria luisa A. M. Active Member

    Re: PCR en el Embarazo (RCP y Cesárea Perimortem)

    Yo me he visto en un caso de PCR en gestante a término y aparte de haber pasado más de 8 min , maniobras inútiles ... :sad: , aunque lo piensas pero .... también piensas que al final madre y niño muerto y dejas una imagen tán dantesca a la familia que parecería una carnicería , yo no estoy capacitada para eso , y nosotros seríamos 3 personas para algo imposible de coordinar y hacerlo bien , creo que sería una temeridad .
     
  14. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Yo me quedo con parte del final: "...Dificultad para realizar este procedimiento en los tiempos recomendados..."
    El equipo HEMS tomó contacto a los 25 mtos de la parada, más realización de ecografía cardiaca materna y fetal estamos en 30-35 mtos, más la preparación... ¿Acaso se tienen mejores resultados intrahospitalariamente con estos intervalos de tiempo? Recordemos que disponemos de una casuística realmente pobre (solo dos casos reportados).

    Los condicionantes son muchos, pero en mi opinión los fundamentales son: el tiempo de respuesta y la formación y disponibilidad del personal (al menos dos USVA). A la hora de desarrollar un técnica "in extremis" para salvar vidas no considero el lugar como un condicionante prioritario.

    ¿Acaso una toracotomía de emergencia no supone similares condicionantes de formación y habilidad técnica? ¿Acaso no se está haciendo ya en la calle?
     
  15. Palas Atenea

    Palas Atenea Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    El documento que nos has mostrado ( Perimorten Cesarean Section...), no tiene evidencia científica, suficiente como para hacer una recomendación de hacer cesáreas en los paros cardiacos extrahospitalarios. Únicamente informa de la existencia de 2 casos. Con éste tamaño muestral no se pueden extraer conclusiones.
    UN SALUDO
     
    Última modificación: Jul 15, 2008
  16. Palas Atenea

    Palas Atenea Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas



    Ante todo pido disculpas por desviarme del tema, pero necesito aclarar el comentario acerca de la toracotomía de emergencia en la calle.

    -Texto extraido de Circulation 13 de diciembre del 2005. Capítulo 10-7 Paro cardiaco asociado a traumatismo.

    "La toracotomía a tórax abierto no mejora la evolución del paro extrahospitalario por traumatismo contuso, pero puede salvar la vida de los pacientes con traumatismos penetrantes en el tórax que entren en paro inmediatamente antes de llegar a la SALA DE EMERGENCIAS, ... Este procedimiento sólo lo debe realizar el personal experimentado"

    - Grove Ca, Lemmon G, Anderson G. Mc Carthy M . Emergency thoracotomy; appropiate use in the resuscitation of trauma patient. Am Surg 2002;68:313-316; discusión 316.
    Este estudio del año 2002 está realizado sobre toracotomías en SALA DE EMERGENCIAS
    - Aihara R, Millhamm FH, Blansfield J, Hirsch EF. Emergency room thoracotomy for penetrating chest injury: effect of an institutional
    protocol. J trauma 2001; 50.1027-1030.
    Este estudio del año 2001 está realizado también sobre toracotomías en sala de emergencias

    Desconozco si se están haciendo toracotomías en extrahospitalarias, pero a tenor de la evidencia científica disponible, y teniendo en cuenta, que NO SOMOS CIRUJANOS, veo una práctica contraria a la lex artis, el realizar este tipo de intervenciones en extrahospitalaria ( salvo si somos cirujanos torácicos ó cardiacos, y tenemos material para abrir un tórax en la ambulancia)

    Yo este tipo de intervenciones de cirugía en la calle sólo lo he visto en las series de televisión...
     
    Última modificación: Jul 15, 2008
  17. Juan A. Díaz

    Juan A. Díaz Active Member

    Re: PCR en el Embarazo (RCP y Cesárea Perimortem)

    Pues mejor será que nos demos prisa en decirlo a los compañeros de SAMUR :shock: , que ya lo llevan realizando un tiempo, a fin de que busquen y maten :shock: (porque deberían estar muertos .-uh-., según la Lex Artis y la falta de acreditación quirúrgica de los realizadores) a los pacientes que han sido toracotomizados en la calle y viven para contarlo... Dícese en tono jocoso y sin "animus iniurandii".
    Un abrazo afectouso a todos, y sobre todo a los valientes :cejas: .
    (va por ti, Victor)
     
  18. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: A.T.L.S. en embarazadas

    Muchas gracias Juan A. Ya lo decía Confucio: "Es mejor prender una vela, que maldecir las tinieblas".

    Un abrazo.

    Exacto Palas, con esta casuística no se pueden extraer conclusiones; ni en "pro" ni en "contra".
    Habrá que esperar si se considera que es procedente, a formar, protocolizar, y estudiar los resultados.

    Un saludo.
     
  19. Palas Atenea

    Palas Atenea Member

    Re: PCR en el Embarazo (RCP y Cesárea Perimortem)

    Pues si lo está haciendo Samur, y ya que tú estás tan bien informado, podías hacerme el favor de presentar los datos de supervivencia al alta hospitalaria, morbilidad, complicaciones, mortalidad in situ, en qué situaciones se está realizando, qué material llevan en las ambulancias , y qué formación tienen los médicos que las están llevando a cabo, y qué bibliografía hay al respecto.

    Que se haga una cosa no significa que esté bien hecha. Sólo me convencereis de lo contrario si me presentais datos de estudio con validez científica. Por ahora ni de las toracotomías ni de las cesareas perimorten no habeis presentado ningún estudio, bien diseñado estadísticamente, del que se puedan sacar conclusiones. Estudios basados en casos aislados no sirven para realizar medicina basada en la evidencia.

    Os recuerdo que el realizar prácticas que no están fundamentadas en la mejor evidencia científica disponible son contrarias a la lex artis.
     
  20. Víctor

    Víctor Active Member

    Re: PCR en el Embarazo (RCP y Cesárea Perimortem)

    Niveles de evidencia según USPSTF (3ª Edición)


    - NIVEL DE EVIDENCIA I: Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada.
    - NIVEL DE EVIDENCIA II-1: Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados.
    - NIVEL DE EVIDENCIA II-2: Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.
    - NIVEL DE EVIDENCIA II-3: Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas
    - NIVEL DE EVIDENCIA III: Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes de comités de expertos.

    El nivel de evidencia III corresponde a un grado de recomendación "C":
    Ni recomendable ni desaconsejable
    Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general.
     

Comparte esta página