Neumotórax a tensión

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por emrcia, Abr 27, 2006.

  1. emrcia

    emrcia Administrador

    Os expongo un caso que tuvimos hace algún tiempo. Voy a ser pormenorizado en los detalles pues creo que es un caso interesante.

    De camino a un dolor torácico, al salir de una curva, nos encontramos un camión con lo que parece un automóvil pequeño al que ha "alcanzado" por detrás. Más tarde nos enteramos que el "pequeño auto" era un 4x4 grande que había hecho un "trompo" poniéndose en la trayectoria del camión.

    Acababa de suceder y los guardias de tráfico andaban todavía un poco estupefactos.

    Vemos por la ventanilla que el único ocupante es el conductor y que se encuentra reclinado sobre el asiento del copiloto, con el cinturón puesto. Rompo la ventanilla del copiloto y compruebo que el paciente respira. En esa misma posición comienzo a ventilar con Bolsa-válvula-mascarilla y O2 mientras la enfermera toma una vía venosa por la ventanilla del conductor. No es posible entrar en el auto ni abrir las puertas, intento colocar la mascarilla laríngea pero me lo impide el trismus del paciente (dientes apretados). Sabiendo que desde el punto de vista farmacológico no es la opción más correcta, pero sí desde el punto de vista de la situacion, le administramos succinil-colina para paralizarlo, lo paralizamos y le coloco la mascarilla laríngea conectándola al ambumatic, la saturación sube desde 65% hasta 94%. El técnico se portó como un campeón trayendo materiales e impidiendo que movieran el camión (querían retirarlo estando "unido" al otro vehículo). Cuando los bomberos abren la puerta del conductor yo creo que no cabrá bajo el volante y pido que lo corten, un médico que pasaba por allí y que me sostiene la linterna insiste en que sí cabe y lo intentamos... salió. Por cierto, el otro médico y yo estamos de pie sobre un pretil de la carretera, a 3-4m de altura.

    Al sacarlo e inmovilizarlo encuentro crepitantes en hemitórax izquierdo lo intubo y comienza a elevarse el hemitorax izquierdo y a bajar saturación de oxígeno, siendo inaudible el murmullo vesicular. Con la sospecha de neumotórax a tensión punciono con angiocateter en 2º espacio intercostal linea medioclavicular saliendo aire a presión. coloco tubo torácico en 5º espacio intercostal drenando más de 400cc de sangre, volviendo a aparecer murmullo vesicular v y crepitantes en ese hemitórax y subiendo saturaciones a 95%.
    No recuerdo FC y TA (intentaré rescatar la historia para revisarlas). Al tratamiento añadimos midazolam y morfina.

    Por cierto, el médico que nos ayudó y animó a intentar sacarlo bajo el volante al despedirse me dijo: "yo soy ginecólogo, no sé de trauma, pero sí de sacar cosas por lugares estrechos" :wink:
     
  2. Javimen

    Javimen Member

    Interesante caso, pero quizás hubiera sido mejor utilizar la ML Fastrach para intubarlo a través de ella. Lo de la succinilcolina me parece una opción en la que le echastes narices pero bien porque te permitió trabajar con las manos libres al conectarlo al ambumatic.
    En cuanto al neumotórax muy bien por la actuación tanto en su valoración como tratamiento. Enhorabuena Luis Roberto
     
  3. emrcia

    emrcia Administrador

    llevamos fastrach, pero estoy más habituado a manejar la LMA. La intubación una vez extricado no fue dificultosa.
     
  4. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Una gran actuación, desde luego. :wink:
    Por cierto, en estas circunstancias (probable lesión cervical, inaccesibilidad adecuada al paciente, trismus y respiración espontánea), intentar una intubación nasotraqueal a ciegas podría haber sido otra opción para permeabilizar vía aérea, ¿verdad?.
     
  5. Javimen

    Javimen Member

    Elfo supongo que sí pero creo que es más costosa de realizar que colocar una ML o ML Fastrach, sino es así que me corrigan.
     
  6. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Ya, pero no todo el mundo usa la succinilcolina en esas condiciones. :?
    Ten en cuenta que estamos hablando de un traumatizado crítico poco accesible, con trismus y que respira.
     
  7. Javimen

    Javimen Member

    En eso tienes razón!!!!
     
  8. emrcia

    emrcia Administrador

    Quizá si, si el paciente y yo hubieramos estado en otra posición. Estaba sentado en el asiento del conductor, recostado sobre el lado derecho y yo accedí a su cabeza estirando los brazo a través de la ventanilla. No podría acercarme lo suficiente para buscar la posición correcta del tubo.
     
  9. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Entiendo. Realmente es difícil el manejo de un herido en esa situación. :?
     
  10. seneca

    seneca Active Member

    ?Y el combitube? se puede poner en malas posturas y sin un buen acceso, aunque tambien dependes de la succinil-colina. Eso si, 95% de posibilidades de acabar en esofago, pero te quitas el problema de la bronco-aspiracion y es muy rapido de poner.
    No tengo mucha experiencia con el, solo lo he visto poner una vez y yo lo coloque en otraocasion (las dos a esofago) a ciegas y nos dio buen resultado. .+ns+.
    Y estoy de acuerdo con el resto de compañeros de lo brillante de la actuacion...... y de los hue..s que le echaste al relajarle. :wink:
     
  11. Carmag

    Carmag Member

    Tu actuación me parece buenísima (y la echaste narices con la succinilcolina); pero aparte del tema técnico, me ha encantado ... ¡la frase del ginecólogo!! ¡genial!! :D [/img]
     
  12. alimadrid

    alimadrid Active Member

    !EN HORA BUENA! pasabais por ahi... :lol:
    Creo que obraste bien, ya que el resultado fue inmejorable.
    A mi también me ha arrancado una sonrisa la frase del ginecologo :wink:
     
  13. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Bien, es otra opción. El problema del combitube es que tardas un poco más en ponerlo (son dos globos a hinchar) que la mascarilla (un solo globo de neumotaponamiento).
    A título personal, no me gusta poner combitubo en un traumatizado porque el globo orofaríngeo te impide el acceso a faringe, con lo cual no puedes visualizar o aspirar sangrados u otro tipo de secreciones en esta zona.
     
  14. Malagarubia

    Malagarubia Active Member

    Luis, el otro día, en la puerta de la UVI me contaste lo sucedido jejej y aún te repito lo que te dije entonces.. ¿No quieres adoptarme para llevarme a ese tipo de avisos? :D debió ser muy instructivo, enhorabuena, por cierto, conoces la evolución hospìtalaria del paciente? :?:
     
  15. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Por cierto, esto también es digno de mención, ¿no creéis?. A veces, nos la vemos y nos la deseamos para canalizar una vía venosa en condiciones normales....imagináos en estas circunstancias. :?
    Dale la enhorabuena de mi parte, LuisRo. :wink: Qué habría sido del paciente sin ella. :D
     
  16. Javimen

    Javimen Member

    Estoy contigo Elfo, buen trabajo la del enfermero/a del equipo. mi más sincera enhorabuena. Ah!!Y también estoy con Malagarubia en que debió ser muy instructivo. De todas formas enhorabuena al equipo.
     
  17. Malagarubia

    Malagarubia Active Member

    Una vez trasladamos un paciente de un accidente de tráfico de madrugada, estuvo atrapado mucho tiempo bajo la lluvia, y nosotros pasamos mucho teimpo también estabilizandolo :? Cuando llegamos al hospital, la enfermera que lo abordó en primer lugar me dijo "Que trae puesto, un abbocath del 20??" yo me quedé alucinada... :shock: estaba empapada, llena de aceite de motor. y me pregona por la calidad de vía del paciente...El medico intensivista que oyó el comentario, la echó de la sala de críticos, y dijo que hasta que no aprendiera a apreciar la calidad del trabajo de los de la extrahospitalaria no trabajaría en su equipo. :twisted: ese día los que estabamos allí aprendimos una lección. :D
     
  18. Javimen

    Javimen Member

    Malgarubia lo que cuentas a mi como enfermero de extrahospitalaria también me ha ocurrido por desgracia. El ir a un sitio de difícil acceso, tener que coger la vía en una posición poco cómoda, con poca luz y con el paciente "sin venas" en aquel momento. Le pones lo que en aquel momento puedes y cuando llegas a urgencias te dicen vaya churro de vía. Afortunadamente, uno sabe que ha hecho lo que toca pues nosotros lo hemos estabilizado y transportado, y que la persona que te lo dice no tiene ni idea de las circunstancias en las que trabajamos muchas veces. Sin embargo, tengo muchas compañeras de urgencias que saben apreciar el trabajo que realizamos y saben que todos tanto los del hospital como los de extrahospitalaria somos un equipo para el paciente. Un saludo a todos
     
  19. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    En estos casos, puedes decir: perdona, compañero, la próxima vez te llamaré a ti para que te metas en el coche a cogerle la vía al accidentado, ¿OK? :wink:
     
  20. seneca

    seneca Active Member

    Es cierto, aunque si se pueden aspirar secreciones por faringe atraves de los orificios del lumen faríngeo, aunque solo podras ver si hay secreciones en caso de que asciendan por el tubo, sino es imposible de saber si hay sangrado. Lo que si que no se puede aspirar es la traquea ( siempre hablando de una intubacion en esofago claro) y aunque es mas traumatico por su tamaño (es una burrada de tubo) requiere poco tiempo si el paciente esta bien relajado. A mi me llevo +- 5 segundos colocarlo en posicion y luego otros +- 10 para inflar los globos (impresionan).

    Con respecto a los pacientes traumaticos, en caso de utilizar el combitube la cabeza del paciente no requiere ser puesta en la clásica “posición de olfateo” recomendada para la intubación endotraqueal. La cabeza del paciente debe permanecer en posición neutral, característica que permite el uso del ETC en el trauma raquimedular cervical.

    Otro aspecto destacable es que el ETC no requiere fijación adicional para mantenerse en su posición debido a que el balón faríngeo inflado se ancla detrás del paladar duro por lo que no hace falta fijarlo inmediatamente.

    Aunque mi experiencia es ciertamente limitada (una sola vez) me gustaria conocer casos concretos y problemas encontrados durante su utilizacion. Voy a ver si en el foro ya hay respuestas al respecto.
     

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