Manejo de líquidos en el paciente quemado grave

Tema en 'Asistencia inicial al trauma grave' comenzado por shem27, May 30, 2006.

  1. shem27

    shem27 Member

    He estado revisando diferentes libros, protocolos, webs, etc. acerca del tratamiento con líquidos en la fase prehospitalaria del paciente quemado grave y ninguno de ellos me ha resuelto la siguiente duda.

    En todos ellos se recomienda el inicio de bolo de cristaloides (preferible Ringer Lactado o Solución de Hartmann) de unos 1500-2000 ml o 20ml/kg para evitar el shock en los primeros momentos.
    En la valoración secundaria y tras calcular el % de superficie corporal quemada se ajusta la administración de líquidos mediante las distintas fórmulas de reposición de volumen.
    Vamos a suponer que usamos la de Parkland: 4 ml/kg/%SCQ en adultos, mitad primeras 8 horas y mitad 16 horas restantes.

    La pregunta es: ¿Se debe restar al total lo que ya se le ha administrado al paciente en la valoración primaria? o, por el contrario ¿Se debe restar del volumen a infundir en las primeras 8 horas?

    Si os fijais la diferencia de volumen en uno u otro caso es notable.



    Un saludo compañeros[/b]
     
  2. JCamps

    JCamps Member

    La formula de parkland se calcula sobre la hora cero, esto es desde el momento en que se produce el incidente. No hay necesidad de esperar a nada para calcular la superficie quemada e infundir el liquido preciso.
     
  3. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Como comenta JCamps, la fórmula de Parkland y otras parecidas nos orientan sobre la cantidad de líquidos a infundir desde la hora cero. Si optamos por infundir una cantidad determinada en todos los quemados críticos, como comenta shem27, cuando llegue el paciente al servicio de urgencias del centro útil se deberá restar la cantidad ya administrada a la calculada para las primeras 8 horas. De todas formas, hay que tener en cuenta que esta fórmula solo sirve para orientar la cantidad a perfundir en un principio, ya que, una vez monitorizada la diuresis del paciente, la perfusión se ajustará a los valores de dicha diuresis.
    Aquí tienes un artículo de interés:
    http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo del quemado critico.pdf
     
  4. montydue

    montydue Member

    Hola.
    Yo he trabajado en al unidad de grandes quemados (UCI/UGQ) de getafe,y en la etapa de resucitacion (en el mometo del ingreso) los liquidos los controlamos por la formula de Parkland, lo unico que no se lleva a cabo tal como dice, sino que regulamos segun diuresis y TAs o TAm. Los dias siguientes se infunden segun laboratorio (cratinina), diureis y TAs o TAm.

    Tampoco es plan de meterele liquidos, por que los pulmones al final se resienten.
    Si os sirve de algo, por protocolo comenzamos a infundir RL a 1000cc/h y regulamos segun diuresis.
    un saludo
     
  5. Víctor

    Víctor Active Member

  6. Slash

    Slash Active Member

    Enlace muy explicativo Víctor.
    Pero ahora pregunto, ya que no he tenido la desgracia de toparme nunca con un gran quemado; cual es la fórmula que más se usa?? Veo que montydue ha trabajado en una UGQ y suelen utilizar la fórmula Parkland, pero se lleva a cabo en los demás lugares de España?? Esa fórmula es da mejores resultados que las demás?? :roll:

    UN SALUDO
     
  7. Víctor

    Víctor Active Member


    http://tratado.uninet.edu/c090809.html#Tabla 7
     
  8. Randall

    Randall Member

    Hola Gente...

    En esté caso el Dr. Alfaro Dávila explica mejor de lo que en esté momento lo podría hacer yo...

    Dice:


    TRATAMIENTO INMEDIATO:
    Si la quemadura es de más de 20% de superficie corporal:
    - Vía aérea permeable.
    - 1 ó 2 vías venosas
    - Lactato de Ringer 4cc / Kg por % área, la mitad en 8 horas y la otra mitad en 16 horas.
    Si no hubiera lactato de ringer NaCI 0.9% 2CC/Kg por %
    - Sonda Foley.
    - Orina 20 a 40 cc por hora
    - Si es quemadura eléctrica 100 cc por hora
    - Fasciotomía si es necesario (vigilar circulación periférica) antes de 3 horas desde el inicio de la lesión.
    - Escarotomía si es necesario, antes de 3 horas desde el inicio de la lesión
    - No romper flictemas (vesículas):
    - Aplicar sulfadiazina de plata.
    - Analgésicos IV(morfina) 0.1 o 0.2 mg / Lg diluidos en 10cc cada 5 minutos.
    - Intubación endotraqueal si hay lesión por inhalación severa (gases arteriales).
    Comenzar todas estas medidas en el Servicio de Emergencias, e internar paciente inmediatamente en la Unidad de Quemados donde será evaluado por el asistente de cirugía plástica . No pasar grandes volúmenes de líquido muy rápido tratando de recuperar el tiempo perdido por el atraso en la llegada del paciente de emergencias sin evaluar la condición general, edad, problemas médicos previos, lesión por inhalación, etc., pues se puede hacer daño en lugar de un bien.
    Los miembros de la Cruz Roja no deben administrar grandes volúmenes de cristaloides rápidamente pues pueden agravar el estado del paciente en lugar de ayudarlo.
    Para el transporte, estos pacientes se deben cubrir con sábanas limpias(estériles si hay) húmedas con suero salino(si hubiere).
    Se debe trasladar de inmediato sin hacer escalas en el trayecto hacia el hospital. Durante el transporte es indispensable llamar al Hospital para avisar que llegará un paciente quemado. El servicio de emergencias se encargará de poner sobre aviso y llamar al cirujano plástico que esté en disponibilidad, quién se hará cargo del tratamiento inmediato del paciente.
    El paciente debe pasar rápidamente por emergencias y ser internado en la Unidad de Quemados lo más pronto posible para recibir el tratamiento especializado que amerita.
    Cuando se utilizan estos regímenes de resucitación se debe evaluar su eficacia, y una manera de hacerlo es con la presión arterial y el pulso. Si la presión arterial es normal y el pulso está en menos de 120 esto refleja una adecuada resucitación. Sin embargo se puede producir hipertensión en algunos pacientes sobre todo en niños. Una presión baja puede reflejar resucitación inadecuada.
    Pacientes seniles o que toman betabloqueadores no tendrán taquicardia y algunos requerirán monitoreo de presión venosa y presión capilar pulmonar (sobre todo pacientes seniles con problemas médicos), y pueden requerir medicamentos inotrópicos como dopamina 5 o 10 microgramos por minuto o dobutamine 20 microgramos por minuto, si los líquidos utilizados no logran optimizar la precarga ventricular izquierda y no aumenta el índice cardiaco, ni se restaura una adecuada circulación.
    La terapia con vasopresores (drogas que aumentan las resistencias periféricas) tiene sus indicaciones especiales. No es adecuado usar drogas que aumenten la resistencia vascular sistémica a expensas de bajar el índice cardiaco a no ser que se pruebe que aumente el flujo a los órganos vitales.
    El uso de vasopresores no debe ser considerado antes de una adecuada terapia de reemplazo con líquidos de resucitación para obtener una adecuada pre-carga ventricular izquierda y así obtener un mejor índice cardiaco. Si el paciente no presenta signos de mejoría con 6cc por Kilo por porcentaje se debe colocar un catéter en la arteria pulmonar para guiar la administración de líquidos.
    Se debe tomar en cuenta que un paciente quemado tiene una alta incidencia de complicaciones sépticas y trombóticas, debido a catéteres intravenosos y éstos deben ser usados con cuidado. La mayoría de los pacientes y sobre todo los jóvenes no requieren vías centrales.
    El volumen urinario es el mejor parámetro para evaluar una adecuada perfusión de órganos vitales y debe ser de 0.5 cc por kilo por hora.
    Los estudios han demostrado que aunque haya una disminución del 50% en la perfusión renal, el flujo al cerebro, brazo, hígado y estómago esta preservado; lo cual quiere decir que cuando se restablece un buen flujo a los riñones el resto del organismo está con buena perfusión por esta razón muchos pacientes requieren más y otros menos líquidos de lo esperado.
    Pacientes con lesión por inhalación severa pueden requerir un 40% más de líquidos en las primeras 24 horas.43
    Pacientes en tratamiento crónico por hipertensión, pacientes con ascitis, que toman diuréticos pueden requerir mayores volúmenes.
    El lactato de Ringer es isotónico y tiene menos problemas metabólicos cuando se usa en grandes volúmenes aunque produce muchos edemas e hipoproteinemia después de 24 horas.
    Lactato salino hipertónico (Monaffo) también resulta en una adecuada resucitación con menor volumen de líquido. Los electrolitos deben ser monitoreados más frecuentemente con este sistema.

    RAZONES PARA USAR CANTIDADES MAYORES DE LIQUIDO:
    1. Lesión por inhalación.
    2. Retardo en resucitación
    3. Quemadura eléctrica masiva.
    4. Escarotomías.
    5. Terapia crónica con diuréticos.
    6. Alcoholismo, drogadicción
    7. Uso de manitol en mioglobinuria


    Dr. Miguel Alfaro Dávila, Jefe de la Unidad Nacional de Quemados y del Servicio de Cirugía Plástica del Hosp. San Juan de Dios de Costa Rica


    Articulo completo aquí

    Foro de Quemados
     
  9. shem27

    shem27 Member

    Me alegro de haber suscitado este enriquecedor debate.

    Por lo que veo, se usa la fórmula de reposición de líquidos desde la hora cero y después se ajusta en función de la diuresis y estado hemodinámico del paciente.

    He oido que en algún servicio de quemados a la hora de calcular el área de superficie corporal quemada en niños y ancianos, se incluyen las quemaduras de primer grado en dicho cálculo debido quizás al menor grosor de la piel de estos pacientes.

    ¿Alguien sabe que hay de cierto en eso?
     
  10. montydue

    montydue Member

    En mi servicio, se cuentan todas las quemaduras que se presenten
    Tipo I, IIa, IIb,III y IV grado.
    Intentare enviar una hoja de ingreso de la unidad para que lo veais.

    un saludo
     
  11. shem27

    shem27 Member

    La verdad es que si que había oido que en algunos servicios se incluían las quemaduras de primer grado en el cálculo de la superficie corporal total.

    El caso es que dicho cálculo se realiza para reponer el volumen que se ha perdido por las quemaduras tanto a nivel local como sistémico, pero las quemaduras de primer grado que yo sepa no son exudativas al no afectar más que a la epidermis.

    ¿Es correcto entonces incluirlas?

    Y si es así ¿alguien sabe la razón?

    Se que estamos hablando de un cálculo teórico y que después se ajusta la reposición en función de la diuresis, pero me gustaría saber si hay alguna base teórica para ello.
     
  12. Dobermann

    Dobermann New Member

    Hola amigos! Alguien me puede explicar la fórmula para pasar de microgramos/kilo/minuto a mililitros/hora?


    Gracias:oops:
     
  13. Víctor

    Víctor Active Member

    Creo que estás mezclando conceptos; al hablar de microgramos nos estamos refiriendo a soluto (dosis), y al mencionar mililitros hablamos de volumen. La equivalencia de uno a otro dependerá de la dilución (microgramos/mililitro) que estés manejando en ese momento. No se si me he explicado adecuadamente.

    En cualquier caso, retomemos el tema a debate.
     
  14. Dr. Skawman

    Dr. Skawman Super Moderator

    Creo que este no es el foro para tu pregunta. Espero algún moderador la mude a un foro nuevo.

    Para contestar tu pregunta.... NO hay tal fórmula. Como bien dice Victor, estas confundiendo medidas. Cada medicamento tendrá diferente concentración de solución (cantidad de gramos, miligramos o microgramos en una cantidad x de líquido) por lo tanto es preciso saber este dato para calcular lo que sea que estas preparando.

    Como ves, esto no es una receta de cocina... Siempre tendrás que saber cuantos microgramos tiene cada medicamento en cada mililitro, para que puedas hacer tu conversión.

    salu2
     
  15. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra Active Member

    Un saludo amigos me gustaria brindar algo sobre el tema, son varios los regímenes de resucitación al tipo de lídos y al rítmo de administración de los mismos, pero en todos ellos es importante asegurar la mínima cantidad de líquido para una correcta perfusión tisular, evitando la hiperresucitación y la reposición de sodio.
    Se recomienda la infusión de una sobrecarga inicial de 20 ml/kg de cristaloides en la primera hora de quemadura. Debe continuarse con administración de lactato de Ringer u otra solución salina isotónica. Una de la propuesta más aseptadas para la tasa de infusión de fluidos es la formula de Parkland, que consite en administrar 4 ml x kg % de SCQ, la la mitada en las primeras 8 horas y el resto en las 16 h siguientes . Esta pausta es orientativa y debe ajustarse de acuerdo con la diuresis (1ml/kg) y la respuesta hemodinámica (aunque ni la presión arterial ni la FC son válidas, ya que están influidas por el aumento del tono simpático). Puede ser superior si la resucitación se ha iniciado con retraso , el paciente ha padesido lesiones por inhalación de humo o presenta una situación basal de hipovolemia.
    Se pueden administrar coloides cuando ya se ha restaurado la permiabilidad capilar (a partir de las 8-12 h), ya que generan una mayor presión oncótica y mantienen mejor el volumen intravascular , aunque no se dispone de pruebas sobre su eficacia real. No se recomienda el uso de hemoderivados , salvo para corrección de anomalías de la coagulación . Esá indicado el soporte inotrópico si no es posible mantener una adecuada perfusión tisular a pesar de la administración de fluidos.
    Es pioritario mantener la volemia y la perfusión de órganos a pesar del aumento de edema por la fluidoterapia intensa. Una reanimación insuficiente aumenta la profundidad de la quemadura, prolonga el estado de shock y aumenta la morbimortalidad.;)
     
  16. homerogiles

    homerogiles New Member

    Balance hídrico en quemados

    Hola gente, una pregunta: Alguien sabe como se calculan las pérdidas insensibles en un paciente quemado según el porcentaje de ASC afectada? Y si pueden me dicen la fuente de esa información,tambien.
    Muchas gracias.
     
    Última modificación por un moderador: Oct 21, 2009
  17. rescatistapc

    rescatistapc New Member

    Respuesta: Manejo de líquidos en el paciente quemado grave

    doctor disculpe en el area q estoy trabajando esta como protocolo local no cubrir al pacinte con las abanas umedas xq esto pued privocar hipotermia es esto sierto doctor me parese algo logico ya q el tegido tegumentario q es el q controla la temperatura corporal a sido agredido y destruido en cualqueira de sus capas
    q me puede desir al respecto
    espero y me pueda ayudar mushas gracias

    tum rafael rdz flores cruz roja mexicana
     
  18. rcortega

    rcortega Active Member

    Respuesta: Manejo de líquidos en el paciente quemado grave

    En este hilo se habla sobre la aplicación de fluidoterapia en quemados, por favor, intentemos no mezclar temas.
    la cuestión que planteas está ya comentada en
    Tratamiento de quemaduras extensas

    Un saludo,
     
  19. andresl30

    andresl30 New Member

    Respuesta: Manejo de líquidos en el paciente quemado grave

    Me permito responder a la pregunta, se ha visto que la vasoconstricción generada por la disminución local de la temperatura (en el área quemada por aplicación por ejemplo de agua fría) es útil en los primeros 30 minutos posquemadura, ya que disminuye la progresión de la lesión, actúa de forma positiva sobre el disbalance de sustancias inflamatorias y disminuye los requerimientos metabólicos del tejido; todo esto conservando niveles aceptables de flujo sanguíneo en el área quemada, razón por la cual esta conducta sería la más adecuada en el manejo tópico inicial de las quemaduras. ESTO ES VÁLIDO SOLO EN QUEMADURA DE POCA EXTENSIÓN, por lo que debe tenerse cuidado en pacientes con quemaduras de más de 20% de la superficie corporal ya que la aplicación de agua o soluciones frías pueden contribuir a la aparición de la hipotermia. Por esto podría limitarse a muy pocos minutos el lavado inicial para continuar con secado y cubrir con mantas de forma inmediata. Referencia: Manejo Inicial del Paciente Quemado. Prof. A. Ferro. U. Nal. de Colombia.
     
  20. jenar

    jenar Super Moderator

    Respuesta: Manejo de líquidos en el paciente quemado grave

    Hola andresl30. Le ruego lea el post previo al suyo. Esta discusión es estrictamente para tratar el tema de la fluidoterapia en quemados.

    Gracias.
     

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