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Infusión de Insulina

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por Yosisnel Consuegra, Sep 27, 2008.

  1. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra Active Member

    Hola amigos, algo perdido pero sólo por problemas de trabajo, ahora estoy por Venezuela colaborando ya saben, y les traigo un caso, que me gustaría compartir con ustedes como de costumbre cosa que he dejado.
    Nos llaman al SEM para brindar asistencia a un varón de 44 años de edad con antecedentes de Diabetes, el mismo se encontraba consciente algo pálido, sudoroso.
    Buen ritmo cardiaco, EKG normal normo tenso, a la inspección una herida en su miembro inferior derecho séptica, el mismo estaba llevando tratamiento con glibenclamida 2 al día, se le realizó examen físico, glicemia en ese momento de 27 mmol/L y se presencia lo comentado.
    ¿Una infusión de insulina seria muy agresivo en este caso, desde esta fase?
    ¿De no ser, estaría recomendado en el frasco plástico de la infusión añadir sangre del mismo?
     
    Última modificación por un moderador: Sep 28, 2008
  2. Belladonna

    Belladonna Super Moderator

    Para que sirva de aclaración en nuestro medio:

    Límite de linealidad: 500 mg/dL = 27,5 mmol/L

    Con esa glucemia y la sepsis de la pierna seria conveniente ingreso hospitalario.

    Si estás en extrahospitalaria y mientras tanto:
    Siempre que la glucemia sea mayor de 300 mg/dl, hay que administrar insulina rápida en perfusión intravenosa continua, para ello se diluyen 50 unidades de Insulina rápida en 250 cc de suero fisiológico y lo administramos a un ritmo de 30ml/h., así se obtiene una velocidad de perfusión de 6 UI de insulina rápida por hora.
     
  3. Víctor

    Víctor Active Member

    Nuestra pauta para adulto (>400 mg/dl):

    - Bolo (IV) de 10 UI de insulina rápida, seguido de:
    - Infusión continua de 10 UI de insulina rápida en 100 cc de SF cada hora (es mejor añadir el empleo de dosifix de 100 cc si se dispone), control de glucemia cada 30 mtos y suspender con glucemia menor o igual a 250 mg/dl.
    = Saturar los envases plásticos con albúmina, o sagre del paciente.
    - Añadir infusión de 500 cc SF+ 10 mEq de ClK para 3-4 horas.


    ___________
    *- Con glucemia < 400 mg/dl usamos la misma pauta pero con 5-6 UI de insulina rápida.
     
  4. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Con esa glucemia, ¿no habría que rehidratar al paciente infundiendo líquidos abundantes?
     
  5. Víctor

    Víctor Active Member

    Claro...
     
  6. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

  7. Víctor

    Víctor Active Member

    Es suficiente, en general. Ten en cuenta que le estamos pasando ClK a "ojímetro". Como muy rápido se lo puedes pasar (10 mEq) en 2 h en adulto joven.
     
  8. Belladonna

    Belladonna Super Moderator

    Hay que infundir fisiológico desde luego, 500-1000 ml de suero las 2 primeras horas, dependiendo de que estemos ante una cetoacidosis o ante un coma hiperosmolar, por eso hay que trasladar al hospital para hacer analitica y ver como está el ph, bicarbonato, potasio, ..... y no meter volumen ni Clk a ciegas.
     
  9. Víctor

    Víctor Active Member

    Eso depende Bella; y depende del tipo de diabetes ante la que nos encontremos (1 ó 2) y del grado de hidratación del paciente (hay que mirarles más la lenguita). Cualquier adulto normal te tolera 10 mEq de ClK en 3 horas.
     
  10. Belladonna

    Belladonna Super Moderator


    No lo decia por ti Victor ni por lo de Clk "a ojimetro", sino porque si se puede poner conociendo los valores previos de K, pues mejor que mejor. ;) ;)
     
  11. Víctor

    Víctor Active Member

    Ok, en eso tienes toda la razón.;)

    PD. Hay que tener tambien en cuenta que la insulina "mete" potasio en la célula.
     
  12. Carmag

    Carmag Member

    Hola a todos. Victor dijo (lo siento, no sé cómo se cita):
    "Saturar los envases plásticos con albúmina, o sagre del paciente".
    Siento mi desconocimiento, pero no lo había oído. Yo hasta ahora he hecho lo que habeis comentado, hidratación y perfusión de insulina con envases "sin preparar".¿Cómo se hace? y ¿con qué propósito?.
    Gracias de antemano
    PD: ya he visto como se cita. La próxima vez será...
     
  13. Belladonna

    Belladonna Super Moderator

    Porque la insulina se adsorbe al vidrio y al plástico, en proporciones variables (del orden del 20-30 % según algunos estudios ).
     
  14. Carmag

    Carmag Member

    Sí, es cierto, acababa de revisarlo, gracias (¡uf, que eficacia!) Debo entender que habitualmente, entonces, realizas ésa técnica para evitar esa adhesión de la insulina a las paredes. ¿Cómo lo haces? (voy a seguir investigando, pero seguro que me contestas antes...;)). Muchas gracias
     
  15. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Pos si no te ha quedado bien claro, si vas a citar un solo mensaje, solo tienes que pulsar en [​IMG] , que aparece en la parte inferior dcha. del post que quieres citar. A continuación, en la ventana que se abre para que tú puedas responder, puedes borrar la parte del post citado que no te interese.
    Si quieres citar varios post's, pincha en el icono [​IMG] , que aparece en la parte inferior dcha de cada uno de los post que quieras citar y luego le das a responder.;)

    Espero no haberte liado demasiado.:roll:
     
  16. jenar

    jenar Super Moderator

    Mi visión del asunto, si se me permite:

    En extrahospitalaria creo que hay que tener claro dos aspectos: el paciente se debe o no trasladar al hospital para el manejo de su hiperglucemia (en general sí, aunque hay excepciones) y si es así, en que circunstancias es imprescindible un tratamiento inicial específico por nuestra parte, teniendo en cuenta que los 10 o 30 minutos (pongo una horquilla bastante amplia), desde el domicilio al hospital poco van a modificar la evolución del cuadro. Me explico, excepto en los casos claros de situación cetoacidótica importante o de coma hiperosmolar (rarísmo verlo, este último), en los demás casos el paciente puede perfectamente esperar a que se establezca una terapia adecuada en el hospital ya que no hay ninguna situación emergente que nos obligue a actuar de manera inmediata (suelen llevar horas o días con cifras elevadas), de hecho, ese tipo de pacientes suelen trasladarse en nuestro entorno en SVB, cuando no por medios propios. Es decir, yo de entrada no les pondría nada y simplemente les trasladaría para manejo hospitalario. Parte de las hipoglucemias y el posterior descontrol metabólico concomitante que vemos en el manejo de estos pacientes a nivel hospitalario son producto de dosis de insulina administradas en prehospitalaria sin la hidratación adecuada, dando como resultado cifras aún elevadas a la llegada al hospital que conducen a que se vuelva a administrar insulina directa y en cuanto están correctamente hidratados, pasan a estar hipoglucémicos.

    Por eso estoy de acuerdo con Belladona en que la pauta de corrección definitiva se debe hacer tras la analítica correspondiente, si esta puede esperar, naturalmente. Por ese motivo no creo tampoco pertinente administrar ClK sin una analítica previa que pueda predecir las necesidades reales del paciente en este aspecto (hay tablas que correlacionan el Potasio inicial con las necesidades del mismo durante la corrección del cuadro, a pesar de que los niveles plasmáticos sean aparentemente normales). Como bien ha dicho Victor, la insulina "mete" potasio a la célula por lo que se puede inducir una hipokaliemia durante la corrección. Se ha dicho que 10 mEq de ClK los tolera cualquiera, cierto es (¿o no?... ¿y si el paciente es un diabético con insuficiencia renal, que tiene un potasio en 7,2?...:roll:, flaco favor le haríamos al administrarlo "a ojo"). Particularmente estimo que el potasio se debe administrar de acuerdo a las necesidades reales del paciente mediante su correspondiente analítica. Por otra parte, no sé si he entendido mal el post de Victor, pero el ritmo máximo de administración de ClK es de 20 mEq/hora (incluso 40 mEq/hora en casos de extrema necesidad) y no como he querido interpretar, de 10 mEq en 2 horas.

    Como se ha comentado, las necesidades de líquido son bastante importantes y aunque menores en la cetoacidosis, siguen siendo necesarios varios litros de suero fisiológico en las primeras horas para una correcta resolución del cuadro. En el esquema propuesto por Victor, creo que se plantean parámetros de hidratación muy inferiores a las necesidades reales iniciales.

    Respecto al fenómeno de la adhesión de la insulina a los envases, este hecho es cierto, pero desde el punto de vista clínico es bastante irrelevante porque el ajuste de las perfusiones de insulina que se instauran se hace en función de las cifras de glucemia que se obtengan, por lo que siempre podemos incrementar el ritmo de infusión para obtener los resultados esperados sin complicarnos más la vida.

    Si a alguien le interesa, puedo poner las tablas de tratamiento que usamos en mi hospital pero como son muy similares a las que se manejan en otros sitios, carecen de originalidad, por eso no las adjunto por ahora. ;) .

    Un saludo.
     
  17. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    He pasado los comentarios generales relativos al CHNC y cetoacidosis d. al siguiente enlace:
    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=21657

    De esa forma, tendremos toda la información relativa al tto. de las complicaciones diabéticas en una sola discusión.
     
  18. 01400

    01400 New Member

    Tratamiento Hiperglucemia

    Buenas a todos. En primer lugar disculparme por no saber donde colocar la cuestión que os voy a proponer. Soy médico de urgencias a domicilio con poca experiencia. El otro día me avisaron por una hiperglucemia de 330 de una mujer de unos 83 años que estaba en tratamiento con 22 unidades de lantus diarios. La paciente no sufria ningun tipo tipo de clínica. No tenía pautado ningun protocolo de insulina rápida de rescate. Vivía en una residencia sin personal sanitario cualificado. Le realicé una Combur test cuyo resultado fueron cuerpos cetónicos positivos. Hablé con la médico corrdinadora de guardia y me mando directamente una RTSU para traslado al Hospital. Mi cuestión es la siguiente: que os parece para evitar el traslado al hospital le huibiera pautado insulina de acción rápida, controles glúcemicos y volver acudir a la residencia ante cualquier imprevisto?? Si le hubierais pautado insulina de acción rápida cómo lo hubierais hecho? Cuantas unidades? Tengo los protocolos de la sociedad española de endocrinología del 2008, alguien me podría decir si hay más recientes?
    Muchas gracias a tod@s de antemano.
     
    Última modificación por un moderador: Ago 18, 2009
  19. elenuskienf

    elenuskienf Member

    Respuesta: Tratamiento Hiperglucemia

    Yo creo que hubiera hecho esto para solucionar la urgencia en un primer momento y derivar a su médico habitual para que revise la pauta de insulina habitual de la señora
     
    Última modificación por un moderador: Ago 18, 2009
  20. Palas Atenea

    Palas Atenea Member

    Respuesta: Tratamiento Hiperglucemia

    La paciente debe ser trasladada al hospital porque el manejo de la cetoacidosis diabética no se limita a la administración de insulina rápida , hay que hacer controles seriados de niveles de eletrolitos, administrar insulina intravenosa en perfusión , administrar una fluidoterapia adecuada, y controlar los niveles de diuresis mediante la colocación de una sonda urinaria.

    El objetivo del tratamiento de la cetoacidosis no es corregir los niveles de glucemia sino corregir la acidosis mediante la fluidoterapia e insulinoterapia.

    - Fluidoterapia. Se puede administrar un litro de suero fisiólogico al 0,9% en 30 minutos, teniendo en cuenta el estado hemodinámico y las funciones renal y cardiaca del paciente. Posteriormente se administra 1 litro en una hora hasta la llegada al hospital. Cuando la glucemia descienda a <250 mg/dlo se debe administrar suero glucosado al 5% combinado con suero fisiológico al 0,9%. En todo momento se debe vigilar y reevaluar el estado cardiovascular del paciente en busca de respuesta al volumen.
    - Insulinoterapia. Se debe iniciar una vez que se ha comenzado con la hidratación intensa. se debe administrar un bolo de 0,15 U/kg de insulina rápida intravenosa, PARA luego continuar con una perfusión de 0,1 U/kg/hora. Cuando la glucemia esté en menos de 250 mg/dl se debería ajustar la dosis de insulina a la mitad.
    - Potasio. Se deben vigilar las cifras y guiarnos para su administración en valores de laboratorio. Acciones que sólo pueden ser llevadas a cabo en un hospital.
    - Si el ph es <7 , se debería administrar bicarbonato. ( necesario control gasométrico)

    Es posible que en el curso del tratamiento el paciente necesite el aislamiento de la vía aérea ,( por disminución del nivel de conciencia o riesgo de obstrucción), o que presente una insuficiencia ventilatoria que haga necesaria la ventilación mecánica. Puede haber complicaciones como arritmias, hipoglucemia, Iam, ACV o isquemia periférica por trombosis arterial y es posible que aparezca un edema cerebral , por descenso rápido de glucemia y desequilibrios osmóticos.

    Ya que se trata de una urgencia médica que requiere reevaluación médica constante, la administración de cuidados de enfermería, la realización de controles analíticos frecuentes y hay posibilidad de complicaciones médicas graves, su atención debe efectuarse en un hospital.

    Saludos
     

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