herida por arma de fuego en el craneo

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por fabian, Ago 20, 2004.

  1. fabian

    fabian Member

    hola a todos
    voy a relatar un procedimiento que me toco
    varon sin antecedentes N.N herido por arma de fuego bajo calibre en region craneana con entrada de proyectil sin salida en zona osrbita ciliar derecha sin estallido ocular. a la llegada del movil con presencia de la policia en gasping pulso femoral palpable, glasgow 4 frecuencia de 80 ritmo sinusal al monitor presion 80/31, saturacion de 74. se manejo de la siguiente manera
    inmovilizacion cervical
    intubacion con premedicacion de 0.5 mg de atropina mas 100mg de lidocaina y asistencia ventilatoria con ambu mas 02 al 100%
    2 vias venosas una 18 y otra 14
    ya que estaba con una bradicardia relativa asumimos que estaba en shokc neurogenico asi que no fuimos agresivos en el volumen y comenzamos una infusion de dopamina a 10gamas/kg/min
    me intereza sus comentarios a la vuelata les digo como resulto
     
  2. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Pienso que la dopamina debe usarse en caso de que no funcione la administración de volúmen (suero salino hipertónico para evitar aumento de la PIC), ya que se podría producir una disminución aún mayor de la perfusión cerebral. Tener en cuenta que puede haber hipovolemia por la herida craneal. Además, la atropina puede servir para aumentar la frecuencia cardíaca y, así, ayudar a la compensación del shock.
     
  3. fabian

    fabian Member

    no estoy de acuerdo

    no estoy de acuerdo con tu planteamiento
    en primer lugar una de las manifestacion de la hipovolemia es la taquicardia como ves el paciente se encontraba con una frecuencia de 80 que se contrapone con la presion arterial que era francamente hipotension es deisr estamos frente una bradicardia relativa
    ademas no habian ninguna otra manifestacion ni signos de otra herida en el resto del cuerpo
    la herida en el craneo , la hipotension, la bradicardia relativa, la miosis, y el glasgow 3 es una manifestacion clara a todas luces de un shock neurogenico en la que la capacidad vasimotora esta abolida es desir no hay capacidad contractil de estos vasos por lo que la atropina para mejortar el shock no sirbe de nada de hecho dudo de su utilizacion en cualquier tipo de shock , ademas la infusion de dopamina solo es exitosa en un principo luego el shock neurogenico se vuelvwe refrctario.
     
  4. Víctor

    Víctor Active Member

    La taquicardia es un mecanismo compensador del Shock de forma inicial, posteriormente fracasa y la FC va descendiendo paulatinamente hasta la asistolia. Estoy de acuerdo que sin otros signos hay que pensar en un Shock neurogénico (si bien la lesión del SNC no se considera como causa de shock neurogénico, si la medular) e infundir vasopresores, pero tb, y de forma inicial, líquidos.

    Añado enlace:

    http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm



    *- Se debe hablar de Bradicardia por debajo de 60 latidos/mto.


    Saludos.
     
  5. Mulder

    Mulder Active Member

    Pues yo estoy de acuerdo en la mezcla del comentario de ELFO con fabian. Por qué no usar ambos si tenemos dos vías venosas?

    En lo que a SVA se refiere, protocolario y correcto el manejo del paciente. Un duda, salió adelante? Sin secuelas neurológicas?

    Un saludo.
     
  6. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Re: no estoy de acuerdo

    Si colocas en un buscador las palabras atropina y shock, te sorprenderás de la cantidad de artículos existentes en la red en la que se usa la atropina para diversos tipos de shock (neurogénico, anafiláctico, séptico, cardiogénico con FC< 60 lpm, etc, etc, etc). :wink:
     
  7. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Re: no estoy de acuerdo

    ¿Estás seguro que no puede haber un shock neurogénico e hipovolemia añadida?. Una herida craneal puede producir gran pérdida de sangre y te aseguro que el uso de dopamina en un paciente hipovolémico te puede solucionar el shock pero puede crearte graves problemas de perfusión multiorgánica (sobre todo hepática, cerebral y renal) que puede llevar al fracaso de los mismos en las horas o dias posteriores al suceso. De ahí que no se deba olvidar la adecuada administración de volúmen en estos pacientes.
    Un saludo.
     
  8. fabian

    fabian Member

    se puso interezante

    para empezar me debo referir a algo el paciente tenia una frecuencia de 80 por minuto que es en cifras aisladas un frecuencia normal, pero si la comparo con la presion arterial que es de 80/31 es insuficientes para cubrir las demandas del organismo la respuesta compensaotia a la hipotension es la taquicardia, segun las idrectrices de la ACLS de la asociacion americana del corazon esto se llma bradicardia relativa que es una frecuencia cardiaca menor a la esperada en comparacion con la presion arterial y signos de hipoperfusion o mala perfusion.
    no estoy de acuerdo con elfo la atropina es un medicamento que acelara la frecuencia cardiaca por lo tanto un paciente en shock grado 1 , 2, 3 estan taquicardicos en estados tardios se produce bradicardia en ese en tonces la podemos ocupar pero para acelar la frecuencia y no para restaurar la presion por eso en estos casos se ocupa en conjunto con adrenalina
     
  9. ARTURO

    ARTURO Active Member

  10. hola amigos tengo muchas dudas con respecto a este caso, 1 de que calibre hablamos ¿22?, si es asi que decian los testigos fue a distancia,que trayecto impresiono que siguio la bala,cuanto tiempo paso hasta la llegada de la ambulancia, estoy de acuerdo con el aporte agresivo de volumen, sea la hipotension por hipovolemia o por vasodilatacion por schock medular, creo que en este caso no es bueno el uso de drogas vasoactivas en prehosp. espero que nos cuentes que mostro la RX de craneo y la T.A.C de cerebro.saludos. :)
     
  11. fabian

    fabian Member

    no exagerar con el volumen

    el paciente en cuestion mostro una herida por arma de fuego de bajo calibre sin salida de proyectil , el T.A.C mosto hemorragia cerebral importante con desviacion de la linea media , inundacion de ventriculos y herdiacion bulbar mas estallido cerebral, en definitiva el paciente quedo con muerte neurologia , al cabo de unas horas tubo su muerte organica apesar de que se administro dopamina a 20 gamas la hipotension se volvio refractaria, en un momento inicial en la urgencia lo manejaron con volumen lo unico que lograron fue provocar un edama pulmonar iatrogenico, en la literatura sobre manejo de shock neurogenico apararece como tratamiento el uso de dopamina y la infusio de volumen estan tan contradictoria como el manejo de volumen en taponamiento cardiaco. en definitiva creo que el manejo del paciente basado en la cinematica y los signos y sintomas del paciente fue el adecuado
     
  12. fabian

    fabian Member

    atropina y shock

    en mis años como enfermero en el sevicio de cuidados intensivos usabamos solo la atropina en pacientes con shock septico en los cuales debido al hipermetabolismo secundario al shock se debia aumentar el gasto cardiaco hasta valores altos es desir un hipergasto cardiaco pero antes de usar atropina se usaban dosis altisimas de dopamina en conjunto con dobutamina para mejorar el gasto cardiaco, me gustaria que me enviarias esas paginas de internet para comparar esos estudios con los de la asociacion america del corazon y la asociacion americana de cirujanos y asi ver si son estudios nuevo y el metodo de estudio utilizado
     
  13. Compañeros...

    Despues de repasar el caso, y de anlizar la trayectoria de la bala, y el puntaje de glasgow, llegue a una conclusion, primero que todo, a mi me enseñaron que segun la trayectoria de la bala y el puntaje de glasgow que se tenga, se puede intervenir agresivamente en el estado del paciente, este paciente estaba casi que muerto , todos sabemos que las probabilidades de vida eran minimas, y que no hiba a ser intervenido quirurgicamente, porque la cura era peor que la lesion, asi que primero que todo, me parece que se dijeron muchas cosas que tal vez no sean correctas y las aclaro, eso si, segun mi criterio, si no estoy bien, me pueden correjir... la hipotension es directamente por hipovolemia, y la hipovolemia No esta asociada con TEC, pero si con lesion medular (Shock Neurogenico), La ATROPINA, es uno de los mejores medicamentos para tratar la bradicardias, aunque estas sean la continuacion de una taquicardia por hipovolemia, para esto se recurre a los LEV, y el suministrar LEV agresivamente, como dice el PHTLS Y AVLS, es mejor que no sean agresivos, por la coagulacion de la sangre que talvez empeoracia el estado hemodinamico vascular... si a los LEV, pero con vigilancia y no agresivos (desesperados) porque el mismo cuerpo y el medicamento que usamos como atropina nos ayudan a equilibrar este estado...de ahi en adelante la intervencion normal y protocolaria esta bien...A,B,C,D,E, pero en un TEC por Arma de fuego, con un glasgow como este del caso, mejor pensaria en un tratamiento menos agresivo, sabemos que va a morir, por el daño intracerebral.....
    ESPERO HABER AYUDADO!! GRACIAS
     
  14. emrcia

    emrcia Administrador

    Según este artículo del Mount Sinai Medical Journal se puede hablar de Shock neurogénico cuando tenemos un trauma medular en o por encima de la cuarta vértebra torácica, lo que provoca una pérdida del control del simpático sobre el tono del sistema vascular periférico. El shock hemorragico y el neurogénico pueden presentarse con TAS de 70 o menos, provocando el neurogénico bradicardia, al contrario del hemorrágico, en el que aparece taquicardia. El tema se complica cuando conviven ambos tipos de shock. El tratamiento específico de la bradicardia es 0,4mg de atropina o dopamina IV a bajas dosis. Los fluidos deben ser administrados con precaución pues el problema principal se supone que no es una perdida de volumen, sino una mala distribución del mismo...
    eso en resumen :wink:
     
  15. fabian

    fabian Member

    hola

    hola maigos , emercia encontre el enlace que publicaste muy interezante te lo agradesco de corazon.
     
  16. ARTURO

    ARTURO Active Member

    Excelente resumen Luis Roberto, por lo menos a mi me aclaro bastante mas los conceptos...

    Saludos.
     
  17. Creo que se han publicado excelentes puntos de vista, algo que me gustaría acotar es la importancia del manejo de estos pacientes, es la posibilidad de donantes ya que de esto depende la vida de otras personas que podrían recibir organos, en dependencia si el paciente clasifica como donante.
    Desde que me inscribi en esta pagina e observado el nivel tan alto de atención que se prestan en algunos lugares y de la importancia de la pagina en español para personas que no dominan otros idiomas.

    Se despide:

    Milton Ramírez Quirós
    Médico (pendiente de convalidación)
    Asistente en Emergencias Médicas
    Cruz Roja Costarricense.
     
  18. Yo creo que el uso de Dopamina en el Prehospitalario esta de mas, como puedes monitorizar la funcion renal es demasiado peligroso, ademas de que solo causa elevacion de TA sistolica, y su uso en el tratamiento de choque debe ser posterior a la restauracion de liquidos...
     
    Última modificación: Jul 14, 2006
  19. Estoy de acuerdo, un calibre pequeño 22, 25; causan gran daño encefalico al rebotar dentro del craneo, a diferencia de un calibre grande o de alta velocidad que hace estallar el borde contrario. En cuento al manejo PH creo que el uso de liquidos IV fue adecuado, que si estava en edo. de choque, probablemente medular, y la Atropina esta demas, la Dopamina sin duda, ya que el la reposicion de liquidos por si misma eleva la TA, y la PIC no creo que aumente mucho con un hueco en el craneo... Por cierto, Que paso con el paciente, sobrevivio...????
     
    Última modificación: Jul 14, 2006
  20. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    No olvidemos que un disparo de gran velocidad (rifle), aunque el proyectil no rebote dentro del cráneo, sí produce lesiones muy graves debido a la transmisión de la energía cinética del proyectil, que causa lesiones cerebrales a distancia, además de la salida de masa encefálica y hemorragia a través del orificio de salida.
     

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