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Glasgow 5 y anisocoria en paciente con equimosis periorbitaria antigua

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por onan lagos rescatista, Ago 8, 2004.

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  1. hola soy nuevo en esta comunidad y lo supe como la mayoria de las cosas buenas por las "casualidades de la vida".

    Les quiero presentar el siguiente caso un par de dias atras me enviaron a buscar a un paciente que estaba tendido en la via publica, al llegar al lugar el paciente estaba convulsionando, al pasarlo a la camilla cedio la convulsion, al examen el paciente presentaba una equimosis periorbitaria (antigua) derecha y anisocoria izquierda, con glasgow = 5, no habia testigos en el lugar del suceso, paciente sin alito alcholico, lo maneje con canula de Mayo, ventilaba en forma espontanea, eupneico, se aporto O2 alto flujo, via venosa S. fisiológico de mantencion, hemodinamia 80 pulso, PA 120/70, resto examen nada especial.
    No contamos con drogas para realizar secuencia de intubacion rapida, pensando en el teorico aumento de la PIC que hacen????????
     
  2. Víctor

    Víctor Active Member

    Me plantearía dos cuestiones:

    1ª)- Sospecha de etilismo crónico pero sin "faetor etílico": Posible sd. de deprivación etílica. Convulsión y estado postcrítico. La anisocoria puede ser crónica (lesión ocular antigua). Si puedes Distraneurine según pauta y traslado inmediato a hospital.

    2ª)- Hematoma periorbitario antiguo + anisocoria + etilismo crónico: Posible hematoma subdural reagudizado con posible herniación transtentorial. Tratamiento: cánula de guedel, antitrendelemburg 30º, O2 a alto flujo, y si puedes; manitol 20% (1 a 2 gr/kg de peso) + Furosemida (1mg/kg de peso). Mantener TAM entre 80 y 90. Diazepan 10 mg IV si convulsión. Traslado inmediato a hospital.

    Dado la poca información de que dispones en ese momento optaría por el segunda de las posibilidades.


    Saludos.
     
  3. emrcia

    emrcia Administrador

    manitol y furosemida en el trauma cerebral

    Buen análisis, Víctor. Me inclino por la segunda opción diagnóstica.
    Estuve mirando las guias de la Brain Trauma Foundation. Son una orientación muy buena que sujeta sus recomendaciones a la mejor evidencia disponible www.braintrauma.org . Mencionan que está siendo promulgado el uso concomitante de furosemida con manitol para reducir el edema tras el trauma cerebral, pero no encuentra suficientes evidencias para sostenerlo, dando como referencias bibliográficas:

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=450215
    y
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8092586
     
  4. Víctor

    Víctor Active Member

    ¡Wenas jefe!

    En la primera referencia que haces si parece que hubo un menor grado de edema en los gatos tratados con furosemida. En cualquier caso en la atención extrahospitalaria a la furosemida podríamos incluso considerarla más segura en el tratamiento de la PIC que el mismo manitol. Es el dilema históricamente planteado de que no tenemos constancia de la integridad de la barrera hemato-encefálica, y por tanto el uso de manitol pudiera aumentar la herniación al pasar a tejido noble, si se ha perdido esa integridad.

    Saludos.
     
  5. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Sin embargo, la mayoría de procedimientos prehospitalarios que he consultado aconsejan la optimización del ABC y el uso de Manitol 20%, si estabilidad hemodinámica, ante síntomas de herniación cerebral.
     
  6. Víctor

    Víctor Active Member

    Así es ELFO. Es el tratamiento de elección. Pero no me refería tanto a éste punto (que es indiscutible), como al hecho de que en determinada circunstancia como es la pérdida de la integridad de la Barrera Hemato-Encefálica, puede ser (teóricamente) perjudicial.

    Saludos.
     
  7. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    OK, ya entiendo. :D
     
  8. Flanaghan

    Flanaghan Member

    señor

    Queridos Victor, Elfo y Ermcia:
    A ver: ¿de dónde sacais que era un etílico?
    ¿No sería mejor una glucemia previa?
    A mi ya me ha pasado tener una anisocoria que resultó ser un ojo de cristal (vale, no es lo normal).
    Y un hematoma periorbitario antiguo también puede ser de unas guantadas de fin de semana.
    Lo único que me extraña de lo que cuenta el caso es que se pase al paciente a una camilla mientras convulsiona, y que tenga una F.C. de 80. ¿O sería un epiléptico con ojo de cristal?
    No paseis mucho calor este verano :wink: :wink:
     
  9. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Re: señor

    Yo, de ningún lado. :roll: Ninguno ha dicho que sea un "etílico", aunque puede serlo. :wink:
     
  10. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Re: señor

    Por supuesto que hay que realizarla, como también hay que realizar ECG y pulsioximetría.
     
  11. hola queridos amigos creo que en el caso que les plantie hubieron detalles que no les comente,con respecto a la glicemia el pcte. tenia 128 mg.dl,hera un bebedor cronico pero al momento de encontrarlo no tenia alito OH, les cuento que la tac de cerebro mostro un hematoma sub-dural agudo,fue intervenido quirurgicamente por el N.C DE TURNO actualmente se encuentra hosp. en una uci. conectado a un ventilador mecanico, referente al hecho de haberlo subido a la ambulancia mientras convulsionaba fue por que el lugar no hera seguro para el personal,ud, saben en todos lados hay barrios peligrosos y si no hay policias lo mejor es trabajar arriba del movil, pero todavia no me responden como manejan esa via aerea :lol: saludos a todos.
     
  12. Víctor

    Víctor Active Member

    No afirmé que fuese etílico crónico, era solo una posibilidad (creo que con alta sospecha). Al mencionar que en el "resto del examen nada especial" sí supuse glucemia normal.

    En cuanto al manejo de la vía aérea empleamos las secuencias de intubación rápida estandar para IOT. En este caso con drogas sin efectos sobre el aumento de la PIC:
    - Atropina.
    - Sedación: Pentotal.
    - Relajación muscular: Rocuronio (se puede emplear Succinilcolina, que aunque aumenta PIC es de forma muy puntual y transitoria, y mantener la relajación con Vecuronio).



    Saludos.
     
  13. fpm

    fpm Member

    En caso de escasez de medios, hemos usado diazepam + midazolam, pero como haya trismus facial la llevas clara.
     
  14. Orcho

    Orcho Member

    Propofol + succinilcolina + inmobilización cervical
     
  15. Vidrito

    Vidrito Member

    propofol???

    Ahh es que ustedes si llevan heladeras en las ambulancias.. se me olvida.. jejeje
     
  16. emilio

    emilio Active Member

    ¿El Propofol tiene que ir en frío? Osea que ya puedo tirar el que llevamos a temperatura ambiente... :oops: Que cosas se aprenden...
     
  17. Flanaghan

    Flanaghan Member

    El propofol, al igual que el anectine, deben conservarse en frío. En Cantabria sometimos a prueba la cuestión y el resultado es que el anectine y el propofol viajan con nosotros a tra. ambiente sin merma de efecto. :wink:
     
  18. Vidrito

    Vidrito Member

    Ohhh es bueno saberlo

    Y a que temperaturas han expuesto al propofol?? creo que alla llega a hacer mucho calor no?
     
  19. JuanMi

    JuanMi Super Moderator

    Arturo, seguramente, tendrá que meter el propofol en un calentador de sueros, para poderlo usar. -huhu-
     
  20. Flanaghan

    Flanaghan Member

    En mi región las temperaturas máximas no suelen pasar de 26-28 grados en verano. Dentro de la uvi, en verano, unos 35-40. Y los fármacos siguen durmiendo al personal. ^zzzz^
     
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