Duda CPAP Boussignac de Vygon

Tema en 'Otras urgencias médicas' comenzado por Javi78, 25 Mar 2010.

  1. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Buenas, tengo que dar una charla mañana sobre la CPAP a los médicos de AP y tengo un par de dudas, a ver si alguien me las puede resolver. 1) Si la fuente de gas donde conectamos la CPAP es Oxígeno, la FiO2 que administramos depende del flujo que pongamos en el caudalímetro? Aumentando el flujo subimos la PEEP, pero no sé si también aumentamos la FiO2.
    2) Si colocas el regulador de FiO2 interpuesto entre la mascarilla y la válvula Boussignac hay que conectar otra fuente de O2 a este regulador? El regulador de FiO2 tiene una salida para conexión de gas pero no sé si se usa sólo cuando lo que administras por la conexión verde es aire.
    Gracias y saludos
     
    Etiquetas:
  2. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignag de Vygon

    Te agradezco tu rápida respuesta pero no encuentro la información que busco, llevo buscando referencias toda la tarde y no hay manera..
     
  3. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

  4. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignag de Vygon

    En estas referencias explica cómo calcular la FiO2 cuando mezclas aire y oxígeno según el flujo, pero mi duda es cuando sólo dispones de oxígeno, supongo que no hay manera de calcularla. Por otro lado, el regulador de FiO2 se ve que lo han incorporado recientemente y no aparece bien explicado en ninguna referencia. Imagino que conectando el caudalímetro de 30L/min a oxígeno como única fuente de gas de la CPAP y adaptando el regulador de FiO2 a la mascarilla a 0,3, estará recibiendo aproximadamente esa FiO2 y supongo que la salida que tiene el regulador para conectar otra fuente de gas es para conectar oxígeno cuando por el caudalímetro metes aire..Todo lo que digo es una suposición..
     
  5. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignag de Vygon

    Pues para tener la charla mañana, sí que has apurado....:roll:
    En fin...al meollo...intentaré darte mi opinión....

    Antes de que saliese al mercado el regulador de FiO2, el cálculo de ésta con la cpap de Boussignac era aproximado, si aumentas el flujo, aumentas la fracción inspiratoria de oxígeno, pero como bien has dicho, aumentas también la presión...Si necesitas unas FiO2 bajas, pero no disminuir la presión, haces entonces una mezcla del O2 que aportas con aire...De ese modo "diluyes" el O2 sin disminuir la presión...Con lo que al revés, será lo mismo, si aumentas el flujo, aumentas la presión y a su vez aumentarías la FiO2....Si quieres una FiO2 alta sin aumentar excesivamente la presión, juegas con la mezcla de gases.
    En uno de los enlaces que ha dejado Belladonna, al final aparece un anexo con una tabla de las mezclas de gases para FiO2<0.6 y >0.6, con los litros de O2, la presión de la CPAP en cmH2O y los litros de aire que se debe administrar...
    Si lo que administras es aire, la concentración de oxígeno en él será de 20-22% aprox., que es lo que lleva habitualmente el aire medicinal....(como ambiental embotellado)...con lo que no entiendo bien el uso del regulador de FiO2 únicamente con aire, si la concentración de O2 no va a variar con el aumento de flujo como cuando aumentamos el flujo de O2 puro....Ni podrás marcar concentraciones menores que la del aire ambiental (21%) ni superiores...

    El regulador de FiO2, nos va a servir para controlar esa FiO2 cuando usas como único gas el O2, de modo que puedas regularla y controlarla con el dispositivo, sin necesidad de hacer cálculos aproximados o cuando no tengas posibilidad de mezcla con aire para disminuir o aumentar la concentración...Sin necesidad de aumentar en exceso el flujo, lo que a su vez aumentaría en exceso la presión.
    O bien para calcular una FiO2 más exacta cuando hacemos mezcla de gases.

    De modo que tienes controlado el flujo de gases (con los caudalímetros), la presión (con el manómetro) y la FiO2 (con la pieza reguladora de FiO2).

    Te dejo una segunda parte de este adjunto que ha dejado Belladonna, en el que aparece el regulador de FiO2 y su función:

    Ver adjunto Equipos 2.ppt

    El regulador te marca la concentración en porcentajes, en el adjunto que he puesto, tienes una foto del regulador y de su colocación. De modo que quedaría:
    Paciente-mascarilla-regulador-válvula de Boussignac-prolongador con fuente de O2 y caudalímetro.
    Recuerda que a medida que aumentes los litros, aumenta los cmH2O...si aumentas el flujo con la idea de aumentar la FiO2, aumentarás la presión marcada en el manómetro...Con lo que la medición que has hecho de si aumentas a 30L el flujo, aunque la concentración la tengas controlada con el regulador, la presión del manómetro aumentará.
    Si te fijas en la tabla que incorpora el enlace que puso Belladonna, para una FiO2 de aprox. 0.3, únicamente marcamos un flujo de O2 de 5L y 20L de aire obteniendo una presión de 5-6 cmH2O...Si aumentas el flujo de O2 a 30L, sin mezcla de gases, aunque marques la concentración, tendrás un aumento, quizá no deseado, de la presión.


    Un saludo.
     
  6. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignag de Vygon


    Gracias por tu respuesta lo primero. La parte de FiO2 en función de la mezcla de gases la tengo clara. Creo que no se ha entendido lo que escribí, no quería decir que para una FiO2 de 0,3 haya que poner el flujo a 30L/min, si no que: conectada la CPAP a este caudalímetro (el de 30L/min de máximo), y este a su vez a una fuente de oxígeno (cuando no hay posibilidad de mezclar con aire) supongo que al incluir el regulador de FiO2 y ponerlo al 30% tienes una FiO2 de 0,3 (esa es mi primera duda). La segunda duda es para qué sirve la conexión macho que lleva el regulador de FiO2, mi suposición es que sólo se usa cuando por el caudalímetro de la CPAP estás metiendo aire solamente, para aportar el oxígeno a traves de esa conexión con la FiO2 que coloques en la rueda.. , ya que en ese caso sí tiene sentido poner una FiO2 u otra, no, como tu bien dices, cuando sólo metes aire ya que el regulador no te va a modificar la concentración de oxígeno del aire.
    No sé si está más claro. Lo único que quería es confirmar esas 2 suposiciones que me he planteado y que no he visto escritas en ningún sitio. Por cierto la charla ha ido muy bien. Gracias por las respuestas
     
  7. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignag de Vygon

    Sí, jugar con el flujo de oxígeno te servirá entonces para modificar la presión, con la FiO2 fija que le hayas marcado.

    La respuesta a eso la tienes en los enlaces que aportó Belladonna..;)

    La conexión te va a servir para enriquecer el aire con O2.

    http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/enero/pagina5.html

    http://www.semesasturias.net/descargas/fundamentosVMNI.pdf

    Un saludo.
     
  8. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignag de Vygon

    Una puntualización, la conexión distal de la que habla en el enlace es la de la válvula de Boussignac, que tiene una verde para conectar al caudalímetro y otra transparente, que se puede utilizar para medir la PEEP con el manómetro, o para aportar oxígeno, yo la que digo es la conexión que lleva el regulador de FiO2 (una 3ª conexión)
     
  9. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Cierto....;)

    Entonces, "supongo" que la del manómetro de la válvula de Boussignac quedaría para controlar la presión, y la del regulador de FiO2, para el aporte de O2 suplementario (o para el aire suplementario si la fuente principal es O2) con la conexión luer-lock macho....De ese modo quedarían controlados como te comenté, los tres parámetros, el flujo (con los caudalímetros), la presión (con el manómetro) y la FiO2 (con el regulador), existiendo una conexión o toma para cada cosa (para el manómetro, para el aire y para el O2)

    De todos modos mañana lo miro bien que estoy de guardia y la tengo allí y te respondo con seguridad.

    Si alguien puede asegurarlo, salimos de dudas más rápido...;)

    Un saludo.
     
  10. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Pues supuse mal...:roll:

    La conexión de la que hablamos del regulador de FiO2, se encuentra "tras el regulador"...con lo que si marcamos una FiO2 en el regulador, tenemos previamente conectado el aire y utilizamos la conexión de la que hablábamos, para poner el O2, estamos haciendo realmente "el canelo"...ya que la toma de O2, quedaría pasada la válvula de regulación y estaríamos controlando la FiO2 del aire...que ni subirá, ni bajará, como habíamos hablado en post anteriores del 21%.....:roll:


    He hecho los deberes, pero me queda ultimarlos, marco las fotos que le hice al regulador y así se entenderá mejor el párrafo anterior y el por qué hacemos el canelo dejando la conexión proximal (la más cercana al paciente) para el O2....:roll:

    En un rato, si no me quedo frita, las cuelgo...;)



    Un saludo.
     
  11. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Siento la demora...no me quedé frita pero me enredé en otros quehaceres...:roll:

    Bueno, coloco las fotos que hice, están un poco oscuras pero se aprecia bien lo que te comenté...

    En una he conectado una alargadera azul a la conexión proximal (la más cercana a la mascarilla) de la que hablábamos, como se ve en la foto, si conectamos el O2 allí para "enriquecer el aire" que estaba conectado a la válvula de Boussignac, hacemos realmente el canelo, ya que la toma de O2, entraría pasado el anillo regulador...
    Si lo colocamos al revés, es decir, la entrada de O2 en la válvula de Boussignac y el aire en esa conexión, la FiO2 hasta que llegase a la conexión proximal (en la que en este segundo supuesto se conectaría el aire) sería la que marcamos, pero una vez mezclado con el aire que entraría por esta segunda conexión, la FiO2 estaría reducida dependiendo de la mezcla...con lo que la función de la pieza regulador de FiO2, sería absurda....

    [​IMG]

    Así que creo que esta segunda imagen, es como debería estar, por lo menos hasta que averigüe para qué sirve, en resumen, que yo tampoco he conseguido averiguar todavía la función de esa segunda conexión...Pero lo conseguiré, aunque sea para que se fume un pitillo conectado con un luer-lock macho...:lol:

    [​IMG]

    Entonces, con el anillo regulador, conectaríamos el O2 a la válvula de boussignac y la otra conexión quedaría cerrada, con el anillo regulador de FiO2, no se realiza mezcla de gases, ni en un mezclador, ni con dos caudalímetros mezclándolo de modo manual con las tablas...Peeero, (siempre tiene que haber un pero...) leyendo esto me han surgido otras dudas que espero resolver, ya que mis "suposiciones" últimamente no andan muy finas...:roll::





    La duda que me surge con esto (todavía no he tenido ocasión de utilizar la CPAP con el anillo regulador de FiO2 puesto y toquitear todo en funcionamiento), según lo que pone en el adjunto de Vygon, interpreto que para aumentar entonces la presión, una vez colocas el regulador y marcas una FiO2 fija, tendrás que ir aumentando también la FiO2 en el regulador..Me explico, si dice que para una FiO2 de 0,5 alcanzas una presión positiva máxima de 7cmH2O, si necesitas presión mayor, tendremos entonces que subir la FiO2 a 1....No?? Porque tampoco tenemos opciones intermedias...​



    Un saludo.​
     
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  12. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    El enlace que has puesto es el que he estado buscando y no había manera de encontrar!! Qué crack Marchi!!! Sinceramente me he quedado "a cuadros" cuando lo he leído. Parece ser que es como lo has escrito, cuando tienes como única fuente de gas el oxígeno, como es mi caso al estar en extrahospitalaria, y utilizas el regulador de FiO2, no puedes reducir la FiO2 que administras sin reducir también la PEEP que le aplicas al paciente. Esto es una "putada" porque si tienes un edema agudo de pulmón que se te está durmiendo, deduces que está reteniendo CO2, pero tienes que elegir entre bajarle la FiO2 a 0,3 para que no aumente la hipercapnia (con la consecuencia de no poder aplicar más de 5cmH2O de PEEP), o mantener la PEEP que tenías (por ejemplo 10 cmH2O) a costa de que siga reteniendo más. En mi charla dije que mantuvieran cerrada la conexión macho del regulador de FiO2, como dices tú, pero esto último no lo expliqué porque no tenía ni idea.. La verdad que limita bastante las opciones que tenemos a la hora de manejar estos pacientes..
    Como dato extra queda por resolver para qué carajo sirve la conexión macho del regulador:
    a) Si sólo tienes oxígeno: en principio te sobra y lo mantienes cerrado. Administras O2 por la conexión verde de la Boussignac y mides la presión por la transparente también de la Boussignac
    b) Si tienes O2 y aire: Aquí en caso de no tener un mezclador, pones un caudalímetro con O2 que administras por la verde, otro caudalímetro con aire que metes por la transparente, y quizás la del regulador pueda servir para medir la presión con el manómetro PERO disponiendo de AIRE y O2: Lo mezclas según las tablas para obterner la FiO2 deseada y no te hace falta poner el regulador, así que no termino de verle sentido.

    Saludos
     
  13. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Soy persistente....:mrgreen:8)

    Yo también trabajo en la extrahospitalaria y allí hacemos también uso únicamente de una fuente de O2 con el caudalímetro de 30l/min, sin aire...Hasta ahora que nos han traído el regulador de FiO2, únicamente "jugábamos" con litros para controlar la presión y a la válvula de la CPAP le conectábamos en la salida del aire espirado, el adaptador del TET de la sonda del capnógrafo para controlar la EtCO2...pero como te comenté en el post anterior, aún no he tenido la oportunidad de utilizar el regulador...:roll:

    La retención de CO2 la puedes comprobar con el capnógrafo, creo que lo importante en extrahospitalaria en este caso sería ver si eso influye en la efectividad de la CPAP, me refiero a que si el nivel de conciencia disminuye, o bien por la retención o bien por agotamiento por una mala adaptación a la CPAP o una CPAP inefectiva por disminuir la PEEP para poder disminuir la FiO2, tendremos que ir resolviendo los problemas según surjan y creo que lo importante no es únicamente el motivo de disminución del nivel de conciencia, sino la misma disminución de éste y qué hacer con ello...Si retirar la VMNI y pasar a VMI o no.
    Nosotros en algunas unidades llevamos analizador de gases y pH, junto a la medición de EtCO2 podríamos tener más o menos claro que el problema es por retención de carbónico...Ahora, bajamos FiO2 (y con ella la PEEP) y mejora, pues iremos subiendo en función del estado general y de las mediciones de EtCO2, progresivamente de nuevo la PEEP....Pero pongamos que no mejora, la hipercapnia puede que la hayamos solucionado inicialmente, pero con una presión positiva máxima de 5cmH2O, el paciente sigue adormilado, la ventilación con esa presión no es efectiva y el estado general del paciente va deteriorándose...Por un motivo u otro, el nivel de conciencia disminuye, o bien por retención, o bien por ineficacia de la ventilación o bien por otros motivos, pero lo principal, creo yo, sería ese control del nivel de conciencia y plantearnos la retirada o no de la VMNI, para pasar a IOT y VMI...
    En el medio extrahospitalario, la clínica y la evolución del paciente es lo que va a ir marcándonos el tratamiento, más o menos invasivo dependiendo de la respuesta al mismo, con lo que las cifras de pH, de EtCO2, de SatO2 y la curva, nos va a ayudar a hacernos una idea de los posibles motivos de ese deterioro, pero al final si hay que retirar la CPAP e intubar por una disminución importante de ese nivel de conciencia, nos va a dar lo mismo si es por ineficacia de la CPAP o por retención o por fugas...Por supuesto que antes de pasar a retirarla y a ser más invasivos con la ventilación, intentaremos controlar los posibles motivos de ese deterioro...


    En cuanto lo averigüe, prometo poner por aquí la respuesta...;)

    Que es como habitualmente funcionamos en extrahospitalaria.
    Según el pdf de Vygon, el regulador es únicamente para la utilización de O2 como gas...solo que como pone allí sería FiO2-presióndependiente...
    Con aire no tiene sentido, porque el control de la FiO2 se hará más o menos aproximado con la mezcla de gases, o bien en un mezclador (donde lo marcas y únicamente necesitas una entrada del gas ya mezclado) o bien con dos conexiones y jugando con los dos caudalímetros (aire y O2) según las tablas, para alcanzar una FiO2 aproximada.
    Estas opciones no son Presión-Dependientes, pero en extrahospitalaria no utilizamos mezcla de gases habitualmente, jugamos únicamente con el O2 y las presiones y el tratamiento farmacológico, modificando los parámetros según la evolución del paciente.
    Ahora que podemos hacer un control de la FiO2 con el regulador, es absurdo que dejemos de lado la evolución clínica y nos obsesionemos con controles y modificaciones de la FiO2, cuando hasta ahora funcionábamos maravillosamente sin él....:mrgreen:
    Lo que quiero decir es que al final, lo que prima es la respuesta del paciente a la CPAP y el poder controlar esa FiO2, nos dará juego para poder resolver otro posible motivo de respuesta ineficaz del paciente a la ventilación, pero sin dejar de pensar que lo importante es marcar la pauta más o menos invasiva, según la respuesta del mismo al tratamiento inicial...;)


    Un saludo.
     
  14. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    El tema del capnógrafo y de la posibilidad de realizar gasometría es genial, cuando lo tienes.. No es el caso del equipo móvil donde trabajo así que nosotros lo tenemos que intuir, por eso citaba la hipercapnia como una posible causa ante una disminución de conciencia del paciente con CPAP.

    Saludos
     
  15. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Por eso mismo puse esto:

    No debemos olvidar que la VMNI no sustituye a la VMI, sino que la precede intentando evitarla...;)

    Con la intuición por la evolución del paciente es con lo que nos hemos guiado mucho tiempo y no creo que debamos perderlo por tener más o menos aparatos...;)

    Si intuyes una hipercapnia, tocará que juegues con esa FiO2 y con la PEEP, como comenté en el post anterior y ver si mejora...si estás seguro de esa hipercapnia, al descartar otras opciones y en caso que en el oxilog tengais opción de BIPAP, podrías plantearte el cambio...y seguir observando ese nivel de conciencia...
    Quizá no sea efectiva la CPAP y la fatiga muscular respiratoria haga que ese nivel de conciencia disminuya...quizá sea el momento de plantearse la VMI...Por el motivo que sea, por desadaptación, por una técnica inadecuada, por la poca colaboración, por retención de carbónico...Intentarás solucionar los posibles motivos a medida que los sospeches o los intuyas e irás tomando las decisiones pertinentes, sin o con analizador de gases y/o capnografía...:roll:
    No sé si me sigues, creo que lo importante es solucionar en ese momento la insuficiencia respiratoria que presenta el paciente antes que llegue al agotamiento muscular...Uno de los excluyentes de la CPAP es una disminución severa de ese nivel de conciencia...Si la CPAP no ha sido eficaz, no sustituye como he dicho antes a la IOT, sino que la intenta evitar, dándonos tiempo en muchas ocasiones para tomar otras decisiones.

    Un saludo.
     
  16. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Estoy de acuerdo con todo lo que has escrito, sólo quería precisar en mi post que no dispongo de esos aparatos, que si bien no sustituyen la clínica, sí que dan una información muy valiosa y pueden confirmar o descartar determinadas sospechas clínicas. Es evidente que el manejo del paciente lo tienes que guiar según la información de que dispones, si es evolución clínica y pulsioximetría, eso es lo que tienes y a eso te tienes que adaptar, lógicamente.

    Saludos
     
  17. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Bueno, tras comentarlo con un compañero experto en la ventilación con CPAP, te comento sus últimas aclaraciones y su opinión respecto a la pieza reguladora de FiO2, que seguro que igual que a mí, te sacan de dudas...;)

    - La medición de CO2 con la capnografía, aunque en las instrucciones ponga que se puede realizar, una vez colocamos la CPAP, por la mezcla de O2 y CO2 a presión, es errática y poco fiable, con lo que tendremos que conformarnos con una medición basal inicial, previa a la colocación de la CPAP, esto nos orientará desde un principio si retiene o no CO2, pero no una vez coloquemos la CPAP. (Aunque sé que no llevais capnógrafo, lo comento por los que sí lo llevamos..;))

    - Sobre el anillo regulador de FiO2, me comenta que es una pieza poco útil o más bien, totalmente inútil para las Urgencias y emergencias y únicamente tiene su razón de ser para CPAP en planta de hospitalización, donde interesa bajar la FiO2 poco a poco, en varias horas, para quitarle la CPAP y Pasar a Ventimask.
    Además el invento tiene una acodadura que hace que el flujo de aire no entre a la mascarilla a la presión que debe entrar ( pierde presión).
    Sin la pieza, el flujo y la presión tiene un trayecto horizontal, cuando colocamos la pieza, el recorrido es primero vertical y luego horizontal, con que la presión que marquemos con el flujo pierde fuerza por la acodadura y no sería la que realmente le llega al paciente.

    - La toma lateral que tiene la acodadura es sobre todo decorativa ya que no se suele usar aunque su finalidad es ponerle O2 suplementario (también le podríamos poner aire medicinal o Helio) cuando te parezca que le debes aportar algo de eso ( o sea Nunca, ya que el O2 es lo que le da presión al aparato y ya entra bastante por el caudalímetro).

    Yo sigo pensando que de todos modos, es un poco absurdo, ya que si le ponemos el O2 suplementario, estaríamos en las mismas, la FiO2 que hemos marcado en el anillo, variaría con la mezcla de gases o con el "enriquecimiento de O2" tras pasar "el control de FiO2"...con lo que tampoco sería real, la FiO2 marcada con la FiO2 que realmente le entra...

    Su resumen:

    - No uses la acodadura en Urgencias, no está pensada para eso.

    - Usa el capnógrafo para medir la CO2 solo al principio, luego ya no sirve.

    - Si usas la acodadura, las instrucciones te dicen cosas aproximadas (Conseguirás presión de 7 con FiO2 de 0,5 ó presión de 5 con FiO2 de 0,35: Esos son aproximaciones que mas o menos corresponden a la realidad ya que si giras el anillo y bajas la FiO2 lo que estás haciendo es que esté entrando menos O2 a presión y mas aire " de la calle" con lo que pierde potencia el invento y no llegas a subir tanto la presión).

    - No hace falta enchufar nada en la entrada lateral de la acodadura, o mas bien, enchúfale cualquier cosa que se te ocurra que para eso está....

    Pues eso...que igual puede fumarse un último pitillo vía CPAP antes de ingresar en el hospi...:lol:


    Esas son las últimas conclusiones a las que he llegado tras consultar mis dudas....espero que te sea útil a tí también.

    Un saludo.
     
  18. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Bueno Marchi, gran investigación, conclusiones sorprendentes a la par que decepcionantes, en un primer momento tenía más expectativas puestas en el regulador de FiO2, que parece que se ha quedado en nada, sin tener utilidad en emergencias. Muchas gracias por tu esfuerzo, creo que hemos aprendido y aclarado cosas con este debate.

    Saludos
     
  19. marchi

    marchi e-mergencista experimentado

    Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon

    Pues yo la verdad que también pensé en un principio que era mucho más útil de lo que al parecer es...:roll:

    La verdad que muchas veces damos cosas por supuesto, limitándonos a leer las recomendaciones de uso, las instrucciones y poco más...y cuando te surge una duda, está bien poder compartirla, investigarla, averiguar y aprender de las inquietudes, experiencia y resultados de otros que en algún momento tuvieron esa misma duda...Supongo que es la magia de estos foros, poder aprender y mantener las inquietudes en vilo...;)

    Gracias a tí por compartir el debate....tengo tendencia a los monólogos....:lol:...así por lo menos, me he sentido acompañada...:mrgreen:

    Un saludo.
     

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