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Disociación ElectroMecánica o Actividad Eléctrica Sin Pulso

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por emrcia, May 10, 2004.

  1. emrcia

    emrcia Administrador

    Hace ya algunos dias tuve un caso peculiar.
    Varón de 57 a. Cardiopatía isquémica con Fracción de Eyección del 30%.
    Avisan por disnea súbita y casualmente estamos a menos de 4 min del paciente. Al llegar está en parada con ritmo de Fibrilación Ventricular. Desfibrilamos por 3 veces, de forma infructuosa. Fue el inicio de la RCP más prolongada que he tenido hasta ahora (más de 90 min). Durante la asistencia llegamos a defibrilar más de 20 veces, el número exacto no lo sé porque se acabaron las baterias del monitor (debido al uso intensivo que hicimos de él) y se borró la memoria (enseguida subió más baterias nuestro técnico). También tuvo Taquicardia Ventricular sin pulso y asistolia. Pero lo que hizo que fuera peculiar fue una prolongada Disociación ElectroMecánica o actividad eléctrica sin pulso (llegué a practicarle una punción pericárdica pensando en un taponamiento cardíaco). Y en esas estabamos hasta que a mi enfermero ("mío" con cariño) se le ocurrió proponer usar Dopamina. "bueno" dije pasándo por mi mente un texto traducido del alemán que leí años antes que incluía entre las causas de DEM el fallo de bomba... y funcionó. El pulso reapareció y pudimos trasladar el paciente al hospital (aunque murió varias horas más tarde). Me sorprendió que el paciente tenía sus pupilas con el reflejo conservado y que respiraba espontáneamente.

    A posteriori he revisado un libro de soporte vital avanzado de la AHA y encuentro un entidad que coincide con este caso: falsa actividad eléctrica sin pulso. Dice que es diagnosticado con Ecocardiografía doppler (por ahora no llevamos en la ambulancia).

    El paciente recibió como tratamiento:
    -17 mg adrenalina (2 de ellos a través del tubo orotraqueal)
    -300 mg amiodarona (seguidos de perfusión)
    -1,5 mg de atropina iv
    -50 mEquiv de bic
    -7mg vecuronio
    -15 mg midazolam
    -Dopamina 10 microgramos/kg/min (que luego pasamos a 7)

    Os lo cuento para saber vuestra opinión y para que tengais en cuenta esta posibilidad en el futuro.
     
  2. Orcho

    Orcho Member

    Perdona, no entiendo las dosis. Si fueron 90 minutos, deberían ser 30 mg de adrenalina; también las cuentas dan 3 mg de Atropina. Si estaba en PCR, para qué el vecuronio y el midazolam? Sólo 50 mEq de bicarbonato? No se usó calcio?...

    (Esto no es criticar, te lo aseguro, es curiosidad. Ya sé que cada caso es un caso y que en local tenemos dificultades para llevar las cuentas, etc.)
     
  3. emrcia

    emrcia Administrador

    90 min... pero hubo periodos con pulso (en la primera mitad de la asistencia) y cuando nos disponiamos a evacuarlo... volvia a pararse... (así en 2 ocasiones)
    1,5 mg de atropina, la asistolia salió sola mientras preparamos la atropina.
    vecuronio y midazolam poco antes de salir, respiraba solo y no se acoplaba al respirador.
    No, no le pusimos calcio, no viene en nuestros protocolos.

    De todas formas, soy bastante escéptico con los fármacos. En las nuevas recomendacions son cada vez más puestos en entredicho. Son útiles, seguro... pero comparativamente lo que saca a los pacientes de las paradas es:
    tiempo breve de parada
    RCP básica precoz
    Desfibrilación cuando sea precisa
    y en este caso la Dopamina...

    ¿no te parece?

    en http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/aresp/arm3606c/cbono/cbono3.htm#disociacion puedes ver recomendaciones de la asociación argentina de terapia intensiva donde sí aparece el IAM masivo como causa de DEM.
     
  4. Orcho

    Orcho Member

    Totalmente de acuerdo. Estos casos son jodidos y desesperantes. Veo que tú no eres de esos "puristas" de la reanimación... Si al final quien se salva no es el que lleva más drogas, sino el que sale antes (lo que tú dices, de poco tiempo de RCP).

    Lo del calcio no viene en los protocolos, pero funciona como la Dopamina (es cardiotónico)
     
  5. Flanaghan

    Flanaghan Member

    15 de dormicum

    Lo cierto es que yo creo que parte de las D.E.M. que hasta ahora se han computado como tales, en realidad puede ser que tuvieran pulso no apreciable. Ahora con la capnometría ya no queda duda.
    A mi me han salido muchas paradas con diferentes ritmos, pero no recuerdo que ninguna me saliera disociada. (Miento: una vez tuvimos uno que también sospechamos taponamiento y le pinchamos; no era tal. La autopsia (a la que asistimos porque resultó un caso raro) mostró IAM.
    Por cierto, te costó dormirle a tu enfermo eh?, je, je , je. :wink:
     
  6. emrcia

    emrcia Administrador

    Este paciente no falleció. Actualmente está en la planta del hospital sin secuelas neurológicas y con un desfibrilador implantable... :D
     
  7. emrcia

    emrcia Administrador

    Flanaghan... Me alegro de volver a verte... :wink:
     
  8. Flanaghan

    Flanaghan Member

    ...he estado 3 semanas sin internet en casa...+ 1 curso en Albacete... :wink:
     
  9. larrest

    larrest Member

    :shock:

    RESUCITO????!!!!!

    :o

    eso es para publicarlo!!!!! :lol:

    un abrazo
     
  10. emrcia

    emrcia Administrador

    No murió... murió otro paciente que llevaron unos compañeros ese mismo día... pero este señor sobrevivió... se habían equivocado al darme las referencias... :D
     
  11. larrest

    larrest Member

    la DEM,tiene una alta mortalidad...

    en la insuficiencia cardiaca, se puede perder el acople de la contraccion y producir actividad electrica, sin contraccion efectiva.

    me parecio excelente tu manejo del paciente

    saludos
     
  12. Sagamora

    Sagamora New Member

    Sólo una palabra:


    óooooooraleeee¡¡¡¡¡¡¡¡¡ :o
     
  13. Orale!!!????

    :D Hola a todos!!
    La verdad lo que sé y lo que he aprendido no lo he aplicado en pacientes, pues no he entrado a semestre de practicas, aun no salgo de la universidad, pero el caso que hablamos aqui, es un caso de pocos que ocurre, tres arritmias en un solo caso, y el paciente sobrevive, sin secuelas, es obvio que viva con un marcapasos, pero de la intervencion de un profesional que analiza y recurre a sus conocimientos,y aun asi y mas dificil, confia en el punto de vista de un rango menor al de él y lo aplica, dejame decir que es digno de admirar este caso, y es más noto que los medicamentos con los que se trato al paciente eran lo adecuados, aunque se pueden ultilizar otros mas, pero fue excelentemente manejado el caso.... 8) Bye!
     
  14. ARTURO

    ARTURO Active Member

    Excelente caso... algun otro aporte :?:

    Saludos.
     
  15. Víctor

    Víctor Active Member

    Pienso que si lo lograste estabilizar con dopamina posiblemente sí tenía pulso pero imperceptible (es la falsa DEM de la que hablas). A veces es muy difícil palparlo.

    Nosotros sí usamos calcio, pero en principio solo ante sospecha de intox. por calcioantagonistas.

    Saludos.
     
  16. ANTORCHA

    ANTORCHA Member

    Hola a todos.
    Emercia.
    Recordando un poquito sobre el ACLS la principal causa de AESP (Actividad electrica sin pulso ) es la HIPOVOLEMIA, no me sorprende que al aplicar AMIODARONA el paciente recobrara el tono cardiaco.

    Respecto a tu protocolo de manejo me parecio un poco exagerado, segun la AHA se utilizan medicamentos como:

    1.- EPINEFRINA 1 mg IV en bolo, repetir cada 3 - 5 min segun respuesta.
    2.- ATROPINA 1 mg IV ( Si la frecuencia de la actividad electrica es lenta ), repitiendo cada 3 - 5 min, segun la necesidad del paciente, hasta una dosis total de 0.04 mg/kg.
    3.- DESFIBRILACION. en 3 ocaciones de 200, 300 y 360 J.

    Con respecto al tiempo 90 min en AESP: perdona pero la HORA DORADA no perdona de acuerdo a mi experiencia y sin daño neurologico CONGRATULATION.

    Y por ultimo: un SALUDO Y FELICITACIONES A TU ENFERMERO. EN HORA BUENA.........
    SALUDOS.....
     
  17. Slash

    Slash Active Member

    Hola a todos.

    Antorcha entiendo que los protocolos son diferente en un pais y en otro, y a pesar que los de RCP avanzada son practicamente similares, hay pequeñas variaciones y en el caso de ermcia, no veo mala la actuación realizada por él y su equipo, al contrario.

    En cuanto la desfibrilación: 3 ocasiones??? entiendo que dices 3 descargas al inciar la fibrilación (en este caso) pero si sigue fibrilando y tras pasar 4 ciclo de masaje y ventilaciones se realizarian otras 3 descargas de 360 julios, por lo menos en protocolo en España.

    Por cierto, he estado en casos de PCR que tras una hora la persona ha salido y sin daños neurológicos, tal vez sea porque es uno de los casos especiales de hipotermia en el ahogado que permite al cerebro mantenerse mas tiempo en hipoxia sin sufrir daños, pero ahi están, vivito y coleando. :wink: por lo que "haberlos hay los".

    En definitiva, el paciente de ermcia esta bien y al final eso es lo importante.

    FELICIDADES A ERMCIA Y A TODO SU EQUIPO.

    UN SALUDO
     
  18. Atracurium1

    Atracurium1 Member

    Jesus David Hernandez decirte dos cosas:

    1º Me parece que la atención que presto emergencia y su equipo fue la adecuada con el paciente.
    2º A quien hizo caso no es de un rango inferior, sino un experto en salud. Otra cosa es que, evidentemente, no es nuestra función el determinar que farmaco administrar. Por lo que me encanta que alguien como emergencia se deje aconsejar por en Enfermero, eso demuestra que él no piensa que somos inferiores, sino un compañero en quien apoyarse.

    Un saludo, :twisted:
     
  19. Rafa Valadez

    Rafa Valadez Member

    :D Hola a todos. espero esten bien.
    tengo dos preguntas con respecto a este caso.
    1.- Hay límite para las descargas con el desfribilador?
    2.- puede tener secuelas a causa de las mismas?
    y felicidades por el manejo se cumplio el cometido.
     
  20. Slash

    Slash Active Member

    Hola Rafa.

    Código:
    1.- Hay límite para las descargas con el desfribilador? 


    Una persona en FV llegará un momento en el que entrará en asistolia o aparecerá ritmo, por lo que creo que no hay límites para realizar la tecnica de desfibrilación, simplemente si fibrila, desfibrila.



    Código:
    2.- puede tener secuelas a causa de las mismas? 
    ´
    Ahí no podría contestarte con certeza, yo creo q no, pero de todos modos seguro que otro compañero lo hace con más vericidad. Yo por lo menos no lo he visto ni leido por ningún sitio.

    UN SALUDO
     

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