Debate sobre los "Problemas de colaboración"

Tema en 'Cuidados enfermeros del paciente crítico' comenzado por gines, Feb 19, 2009.

  1. gines

    gines New Member

    En primer lugar deciros que es la primera vez que posteo aunque os leo desde hace tiempo.

    Lo que quiero expresar en relación a los conocidos como “problemas de colaboración” (o interdependientes) es un poco complejo y no quiero que resulte largo y aburrido o incomprensible, por eso lo haré en sucesivas intervenciones que lo hagan más llevadero. No quiero, en ningún momento, que parezca una lección magistral, es simplemente un punto de vista (más bien ideas y posibles respuestas a preguntas suscitadas en mis intentos de poner en práctica la teoría) que creo que puede ser interesante debatir e intentar sacar conclusiones.

    Leo en el Informe de AENTDE sobre conferencia de la NANDA INTERNACIONAL en Miami que en la Conferencia Internacional de la NANDA de Noviembre de 2008 “La Sra. Lynda Juall Carpenito-Moyet, expuso la posición de NANDA-I, que propone dos posibles opciones, incorporar los Problemas de colaboración como diagnósticos de enfermería en la taxonomía NANDA y una segunda opción que plantea identificar los Problemas de colaboración como Diagnósticos de vigilancia e incorporarlos en la taxonomía NANDA, pero como un capítulo aparte.”

    El informe de la AENTDE nos dice que existen dos posturas diferentes: “En EEUU consideran necesario incorporar los Problemas de colaboración como diagnósticos de Enfermería, dado que necesitan su reconocimiento para obtener respaldo en el plano legal y, a nivel internacional, las opiniones se decantaron fundamentalmente por reforzar la posición enfermera, el rol autónomo, que se opone a la incorporación de los Problemas de colaboración como diagnósticos enfermeros.”

    Considero que uno de los motivos más importantes para que todos en algún momento hayamos encontrado dificultades en el uso del lenguaje NANDA-NOC-NIC (NNN) es la división, en la teoría, del trabajo práctico enfermero en problemas independientes e interdependientes o problemas de colaboración y cuando podemos usar los diagnósticos de Enfermería y cuando no.

    Pero esta división creo que es también la base de que, en determinadas ocasiones, no sepamos muy bien que hacemos que es propio de la Enfermería y que no, o de la función que tiene la presencia de profesionales de Enfermería en servicios en los que parecen realizar sólo actividades que solucionan problemas de colaboración, como es el caso y, en este foro se ha tratado varias veces, de las Urgencias y Emergencias.

    Ahora, aprovechando que existen dos corrientes en la Enfermería internacional acerca de la forma de codificar los problemas de colaboración, me gustaría hacer unas reflexiones acerca de los problemas de colaboración e intentar que paseemos por esa delgada línea que separa la Medicina y la Enfermería convirtiéndolas en dos disciplinas distintas. La frontera parecen marcarla, de forma diluida, los problemas de colaboración, pero yo quiero lanzar una pregunta y una reflexión. ¿Existen realmente los problemas de colaboración o es resultado de una visión sesgada producida por el devenir histórico de la Enfermería?

    Paso, pues, a intentar transmitiros mi reflexión, que no es definitiva ni debe tampoco por qué ser correcta. Es por ello que me gustaría establecer un debate sobre ello de donde sacaremos, seguro, buenas conclusiones ni parecer muy pesado.:lol:
     
  2. gines

    gines New Member

    Todos sabemos que la causa de esta distinción en problemas independientes y de colaboración o interdependientes, es que a lo largo de la Historia de la Humanidad, la Medicina (cuyo objetivo era devolver la Salud, de hecho Medicina deriva de “mederi” (curar, medicar)) delegó en la Enfermería la realización de algunas actividades médicas.

    La delegación se produjo hacia la Enfermería porque sus profesionales pasaban las 24 horas del día con la persona tratada y se produjo en unas circunstancias que llegó a enmascarar y, en ocasiones eliminar, el trabajo propio de la Enfermería: los Cuidados a través de una visión holística.

    Pienso que la desatención de la Enfermería a la Ciencia de los Cuidados durante este periodo favoreció que otras disciplinas, como la Medicina, fijara su atención en actividades propias de la Enfermería, como la promoción de la Salud, pues la Enfermería con sus Cuidados no tiene más objetivo que procurar el mayor grado de bienestar de la persona, familia y comunidad y su mantenimiento por ellos mismos (autocuidado) tanto en estados de salud o enfermedad, por tanto, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad entran por completo entre sus competencias.

    Cuando la Enfermería se propuso recuperar las actividades en el campo de conocimientos de su propia disciplina no renunció a continuar desempeñando tareas delegadas que habían entrado de lleno a formar parte de la práctica enfermera.

    Había, por tanto, que diferenciar que era trabajo enfermero propiamente dicho (independiente) o delegado de la Medicina (interdependiente o problema de colaboración).

    Para dar respuesta a esa pregunta es fundamental saber cual es el objeto de estudio de la Enfermería.

    Según la Facultad de Enfermería de Moscú, la Enfermería es la «ciencia o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o potenciales de la persona, familia o comunidad tanto sana como enferma en los aspectos biológico, psicológico, social y espiritual».

    Por tanto, todo lo que se incluya en el objeto de estudio de la Enfermería será una tarea independiente (o enfermera) y lo que no, una tarea delegada de la Medicina o, lo que se ha dado en denominar, problema de colaboración.

     
  3. gines

    gines New Member

    Veamos que son los problemas de colaboración según diversos autores:

    Carpenito lo considera “La situación en que la enfermería presta atenciones para resolver un problema que ella no ha identificado y sobre el cual no podrá actuar de forma autónoma y tendrá que administrar el tratamiento prescrito.”

    Alfaro lo define como: “Problema real o potencial que aparece como resultado de complicaciones de la enfermedad primaria, estudios diagnósticos o tratamientos médicos o quirúrgicos y que pueden prevenirse, resolver o reducirse mediante actividades interdependientes o de colaboración de Enfermería.”

    Cuesta lo clasifica en dos tipos de problema interdependiente (o de colaboración): real y potencial
    - Real: Identifica un problema real de salud diferente a la Enfermería y que ella no está capacitada legalmente para tratar, la actuación de la Enfermería se orienta a la aplicación del tratamiento prescrito y la recopilación de signos y síntomas que indiquen un agravamiento del problema.
    - Potencial: Describe una posible complicación que se puede producir en la evolución del estado de salud del individuo y que la enfermera no esta capacitada legalmente para tratar.

    Algunas de estas definiciones, como la de Alfaro, situarían las curas de una herida quirúrgica como un problema de colaboración. ¿Realmente la Enfermería no puede curar independientemente una herida quirúrgica usando la etiqueta diagnóstica “Deterioro de la integridad cutánea”?

    Si se refiere al uso de fármacos para su cura (antisépticos, antibióticos…) pautados por el médico en vista de prevenir una infección de la herida quirúrgica, entonces se convierte en un simple acatamiento de órdenes en las que la enfermera es el brazo ejecutor mediante una técnica determinada. ¿Es eso colaborar u obedecer?
    Podríamos decir que la enfermera administra el tratamiento pautado pero lo hace evitando complicaciones, como la infección, por ejemplo manteniendo el apósito limpio y seco. Pero es que ese es un trabajo independiente de Enfermería que se deriva de la etiqueta diagnóstica “Riesgo de infección” y nos encontramos, de esta manera, a dos profesionales trabajando en pro de un post-operatorio corto y sin aparición de complicaciones, pero cada uno realizando su función propia. ¿No es así como trabaja un equipo multidisciplinar? ¿Por qué denominarlo, entonces, problema de colaboración?

    Carpenito y Cuesta parecen dejarlo claro, en los problemas de colaboración la enfermera no puede actuar por sí misma, sólo cumpliendo órdenes de otros, entonces ¿dónde está la colaboración en cumplir órdenes?

    Creo conveniente diferenciar la actuación en un equipo multidisciplinar y las tareas delegadas ya que, una mala interpretación de la primera puede habernos hecho pensar que las tareas delegadas son una forma de trabajo en equipo.

    Las actividades de las enfermeras en un equipo multidisciplinar serán las propias de la disciplina enfermera y que, por tanto, pueden ser diagnosticadas y tratadas por ella, pero en coordinación y comunicación con el resto de disciplinas (Fisioterapia, Medicina, Psicología…) que se encarguen de algún aspecto de la persona tratada.

    Sin embargo, las tareas delegadas se basan, únicamente, en la realización de órdenes dadas por el profesional médico. Acatar órdenes no me parece la mejor definición de colaboración.

    Entonces, si cuando colaboramos con el médico, el trabajador social, en un equipo multidisciplinar en que cada profesional realiza su actividad coordinándola con la de los demás somos independientes y si cuando se nos delegan funciones somos totalmente dependientes, ¿dónde están los problemas de colaboración que hemos de transcribir de forma diferenciada a los diagnósticos enfermeros en los registros de Enfermería?
     
  4. gines

    gines New Member

    En “Metodología en Enfermería” de Amparo Benavent, Ramón Camaño, Andrés Cuesta se discute sobre dichos problemas de colaboración, y se dice:

    “En realidad los Problemas interdependientes son un disfraz, la mayoría de veces, del plan terapéutico médico.
    Se ha de eliminar del léxico de Enfermería el concepto de interdependencia o dualidad; las acciones derivadas del plan terapéutico médico han de ser consideradas como tal (aplicar una medicación o tratamiento médico), y los problemas de Enfermería han de ser tratados y registrados con autonomía profesional.
    Cuando identifiquemos un problema de Enfermería, las actuaciones de Enfermería podrán ser de atención, de resolución, de reducción, de prevención, de vigilancia o de derivación al médico o hacia otro profesional sanitario.”

    A mí me parecen muy acertadas estas palabras, pues si, como dicen las definiciones anteriormente expuestas, los problemas interdependientes o de colaboración son las acciones destinadas a evitar y/o resolver complicaciones de una enfermedad (diagnosticada previamente por un médico) me pregunto:

    ¿Qué hacemos los enfermeros pasando consulta a hipertensos y diabéticos en Atención Primaria?

    No sería toda la consulta en sí un problema de colaboración. Si la prevención de la aparición de complicaciones en una enfermedad crónica (mediante controles periódicos, educación sanitaria, así como curas de úlceras en pie diabético, entre otras cosas, y sabiendo siempre en qué momento se sobrepasan nuestras funciones y existe un problema médico que debe ser derivado al profesional de Medicina) no es un problema de colaboración sino unos cuidados que presta Enfermería para mantener o mejorar el nivel de bienestar de la persona en los aspectos biopsicosociocultural y espiritual, ¿por qué el mismo proceso de atención de Enfermería en una enfermedad aguda sí debe considerarse problema de colaboración?
    También hace hincapié en que repetidamente se nos ha dicho que para diferenciar un diagnóstico de enfermería de un problema de colaboración debemos plantearnos la cuestión: “¿podemos prestar de forma independiente las atenciones necesarias para prevenir, resolver o reducir el problema?” respondiendo afirmativamente se trata de un diagnóstico enfermero, si es negativa es un problema de colaboración y se tendrá que buscar la colaboración del profesional de salud pertinente.
    Otro factor para establecer la diferencia es la etiología del problema. Si la etiología cae fuera del ambiente de competencia de la enfermería o la resolución del problema ha de ser conjunta con otro profesional, este problema será considerado como problema de colaboración. Si por el contrario, la etiología es tratable y resolutiva para la enfermería de manera independiente, estamos ante un diagnóstico de Enfermería.
    Y rechaza el razonamiento así expuesto por el hecho de ser contradictorio que una misma situación con idénticas manifestaciones (signos y síntomas) sea, dependiendo de la etiología, un diagnóstico enfermero o un problema de colaboración.
    Del mismo modo encuentro contradicciones o, cuando menos errores, motivados por la confusión que produce la delimitación del objeto de la Enfermería en las otras dos características diferenciadoras de ambos tipos de problemas.
    En relación a que si la Enfermería no puede intervenir directamente sobre la etiología (una enfermedad crónica (diabetes), una lesión medular o una prescripción médica de reposo absoluto por ejemplo) no puede tratar el problema considero que es erróneo y que, en esos casos debería producirse una intervención enfermera, algo así como sintomatológica, resolviendo los problemas que podemos tratar los enfermeros y que se derivan de la situación actual de la persona (etiología del problema) y previendo y minimizando los riesgos o complicaciones potenciales que pueden aparecer manteniendo siempre la visión holística de la persona y dejando que el profesional adecuado trate el factor etiológico (esto no es otra cosa que el trabajo de un equipo multidisciplinar, no obedecer órdenes).
    Por ejemplo, ante una persona intubada en la que detectamos una úlcera en el labio nadie nos podrá decir que no es un problema de Enfermería el diagnóstico:
    Deterioro de la mucosa oral r/c factores mecánicos (tubo endotraqueal) m/p lesiones o úlceras orales
    Y que podemos intervenir independientemente sin eliminar el factor etiológico (resultado de una prescripción médica).
    En cuanto a la pregunta de si como enfermeros “podemos prestar de forma independiente las atenciones necesarias para prevenir, resolver o reducir el problema” las consecuencias de las respuestas estarían claras:
    -Respuesta afirmativa: es una situación que trata Enfermería y podemos diagnosticarlo
    - Respuesta negativa: es una situación que trata otro profesional y hay que derivarlo y centrarnos en los problemas que nosotros podamos resolver. En caso de que sea un problema médico, sabemos que se requerirá de nosotros para realizar actividades ordenadas por el médico (administración de tratamiento, realización de pruebas complementarias…) pero en este caso no colaboramos, somos ordenados.
    Por ejemplo, a una persona que tras someterse a intervención quirúrgica para resección de varices regresa a la unidad de hospitalización presentando un vendaje compresivo en la totalidad del miembro inferior derecho, podemos diagnosticarla de la siguiente manera:
    Riesgo de disfunción neurovascular periférica (MID) r/c compresión mecánica (vendaje compresivo)

    Este diagnóstico conducirá nuestra actuación a la prevención de complicaciones vasculares y neurológicas. En caso de producirse o ante la sospecha de que se produce alguna de estas complicaciones, por ejemplo una trombosis venosa profunda, se derivará al profesional médico al no poder resolver o reducir desde Enfermería (porque no está en su campo de estudio) el problema médico aparecido. Sin embargo, nuestro diagnóstico enfermero sigue teniendo validez para nuestro trabajo enfermero a pesar de la aparición de la TVP pues sigue existiendo el riesgo aparición de otras disfunciones neurovasculares que debemos prevenir como enfermeros.
    Sólo colaboramos con otros profesionales formando parte del equipo multidisciplinar, en el que realizamos tareas propias de la Enfermería, no cuando nos delegan actividades originarias de otra disciplina, en ese caso recibimos órdenes.
     
  5. gines

    gines New Member

    Creo que el hecho de que la Medicina haya realizado, y aún realice, “intrusiones” en el objeto de la Enfermería, los Cuidados, es la causa de que se produzca el error de considerar problemas interdependientes los que son totalmente de Enfermería.

    Entonces, ¿cómo registramos toda la actividad enfermera, la propia y la delegada?

    Me parece más acertado dividir las actividades que realizan las enfermeras en independientes y delegadas (que se refieren al cumplimiento de órdenes médicas). Y las acciones cuyo objeto es la prevención de complicaciones patológicas considero que son parte del campo de conocimientos propio de la Enfermería.

    Cuando se produzca la complicación se derivará al médico y se realizarán las actividades delegadas ordenadas por el médico que tomará el control de ese problema porque ya es de su competencia (curar y medicar). Bastaría para registrar nuestra actividad en las tareas delegadas, pues, con utilizar la terminología NIC para estas actividades realizadas en la evolución de Enfermería.

    Lo importante, entonces, es diferenciar claramente cuando una actividad es delegada y se realiza cumpliendo órdenes y cuando es independiente y se realiza bajo criterio propio, incluso cuando sea una misma actuación.
    Por ejemplo, cuando monitorizamos las cifras de glucosa y administramos las dosis de insulina siguiendo un tratamiento médico que especifica la hora y las dosis a administrar dependiendo de la glucemia es una tarea delegada. Cumplimos órdenes explícitas en el tratamiento médico.
    Sin embargo, si a una persona diabética que apenas ha cenado tras la administración de la insulina precia a la cena, le realizamos una medición de glucemia capilar a las 3 de la madrugada y detectamos una hipoglucemia y le damos una bebida azucarada no es una actividad delegada sino propia que se deriva de la detección de un problema, catalogado por la NANDA en 2008 y que se expresaría como:
    Riesgo de glucemia inestable r/c aporte dietético
    Utilizaremos el NOC Nivel de glucemia (2300) y el NIC Manejo de la hipoglucemia (2130) entre cuyas actividades se encuentran:
      • Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
      • Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia.
      • Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
      • Monitorizar signos y síntomas de hipoglucemia (palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentración, confusión, habla con mala articulación, conducta irracional o incontrolable, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertar del sueño o ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefaleas, cansancio, dolor, pesadillas, gritos durante el sueño, mala coordinación, cambios de conducta, coma).
      • Administrar carbohidratos simples, si está indicado.
      • Proporcionar carbohidratos complejos y proteínas, si está indicado
    Si tras la intervención el NOC sigue resultando bajo e indica que la intervención no ha sido efectiva derivamos al médico para que solucione el problema, ya médico, mediante el tratamiento con glucosmón IV o soluciones hipertónicas de glucosa IV y nosotros nos limitaremos entonces a cumplir órdenes.
     
  6. gines

    gines New Member

    ¿Qué hacemos entonces con las tareas delegadas? ¿Renunciamos a ellas?
    No pienso que debamos renegar de ellas, el devenir histórico ha hecho de que esas tareas delegadas formen parte intrínseca de la actividad práctica de los profesionales de la Enfermería y podría permitirnos investigar, aparte de en los Cuidados, en las diversas técnicas que nos han sido delegadas y que son más desatendidas por la Medicina. Es decir, ¿la investigación para mejorar la extracción de sangre (reducción del dolor, minimización del riesgo de infección, de extravasación, aparición de flebitis, de formación de hematomas…) debería realizarla Medicina o Enfermería a pesar de ser una tarea delegada?
     
  7. gines

    gines New Member

    Tras este rollo tan largo espero que se abra el debate. perdón por lo que haya parecido más aburrido o difícil de digerir.:oops:
     
  8. seneca

    seneca Active Member

  9. gines

    gines New Member

    Séneca, gracias por la bienvenida.:grin:
    Interesantísimos enlaces relacionados con los diagnósticos enfermeros, algunos de los cuáles ya había tenido ocasión de leer.

    Sin embargo, lo que yo me planteo al abrir esta charla está más enfocado a lo que se conoce como “problema de colaboración” y si realmente existe o si tenemos una visión errada del trabajo multidisciplinar y lo único que realizamos fuera de las competencias de la Enfermería (que pueden ser diagnosticadas y tratadas por nosotros) en el trabajo enfermero diario son las órdenes médicas (tareas delegadas) y cuya realización sólo consisten en la realización correcta de una técnica determinada y en las que no “colaboramos” (entendiéndolo como con capacidad de tomar decisiones) y sólo obedecemos.

    Por tanto, para mí, las tareas de “vigilancia” (que actualmente quedan englobadas como “problemas de colaboración” por la visión de que la prevención y detección temprana de posibles complicaciones fisiológicas de una enfermedad o lesión son parte de la Medicina) son en realidad parte intrínseca de la disciplina enfermera y es el enfermero quien actúa, dentro de su campo de conocimientos (el cuidado) para que no se produzcan dichas complicaciones y no ha de entenderse como una tarea delegada o semidelegada sino como el trabajo enfermero independiente dentro de un equipo multidisciplinar.

    Si aceptamos que estas tareas de prevención y vigilancia son inherentes a la Enfermería habría de diagnosticarse dichas tareas, tal y como pretenden las enfermeras estadounidenses luchando de esta manera por el reconocimiento legal de que esa intervención es competencia de la Enfermería y no necesita “tutorización” médica para su realización. Parece que se nos olvida demasiadas veces que una de las partes que la Enfermería cuida en la persona es su componente biológico y, por tanto busca impedir su deterioro por cualquier causa.

    Por ejemplo, ¿monitorizar las constantes de una persona que atendemos por una herida incisa con arma blanca en la pierna con hemorragia que hemos controlado con un vendaje compresivo responde a la realización de unas actividades delegadas del médico o a la identificación de un problema que el enfermero valora, detecta, diagnostica y planifica unas intervenciones y evalúa mediante los indicadores de unos resultados enfermeros?

    Soy partidario de la segunda opción.

    El enfermero, tras valorar a la persona, diagnostica, entre otros:

    Riesgo de déficit del volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías anormales (herida incisa por arma blanca en MID)

    Desarrollo este diagnóstico porque es el que nos obligará a tomar las constantes, sin embargo, otros como Riesgo de disfunción neurovascular periférica, que también está presente, hará que vigilemos los pulsos periféricos, la sensibilidad, etc…

    El enfermero, asimismo, seleccionará los resultados enfermeros (NOC) que le permitirán reevaluar el problema (diagnóstico enfermero) antes, durante y tras la intervención.

    Decide usar entre otros:

    0413 Severidad de la pérdida de sangre

    entre cuyos indicadores encontramos, entre otros, las constantes vitales (por eso las monitorizamos):

    - Pérdida sanguínea visible
    - Disminución de la tensión arterial sistólica
    - Disminución de la tensión arterial diastólica
    - Aumento de la frecuencia cardiaca apical
    - Pérdida de calor corporal
    - Palidez de las membranas cutáneas y mucosas
    - Ansiedad
    -Cognición disminuida


    Las intervenciones (NIC) pueden ser:
    -Control de hemorragias
    - Precauciones con hemorragias
    - Disminución de la hemorragia: heridas

    El médico, asimismo tratará la hemorragia según su disciplina con terapia IV o, incluso, posteriormente, con transfusión de sangre, pero nosotros seguimos cuidando a la persona en base a los diagnósticos enfermeros detectados, sólo que, a la vez, también acatamos la orden médica (canalizar vía, extracción de sangre para analítica, administrar expansores del plasma, SSF, o transfundir concentrado de hematíes), sin embargo la toma de constantes, la valoración del estado neurovascular de la extremidad o el vendaje compresivo lo realizamos como enfermeros, no como delegaciones médicas, si bien, los datos por nosotros recopilados para desarrollar nuestros cuidados le son útiles también a la Medicina para instaurar su tratamiento, es decir, trabajo en equipo (multidisciplinar).

    Que conste que no estoy en contra de realizar tareas delegadas, sino en contra que se considere delegado o "tutorizado" (problema de colaboración) por el médico intervenciones que Enfermería realiza de forma autónoma.
     
  10. javisan

    javisan New Member

    Respuesta: Debate sobre los "Problemas de colaboración"

    Considero excelentes tus reflexiones y aportaciones. Espero colaborar cuando el tiempo me lo permita.
    Un saludo
     
  11. gines

    gines New Member

    Respuesta: Debate sobre los "Problemas de colaboración"

    Espero tu participación y la posibilidad de que se produzca un debate fructífero que nos ayude a avanzar en el concepto de la Enfermería como Ciencia y profesión.
     
  12. mn.garcia

    mn.garcia New Member

    Respuesta: Debate sobre los "Problemas de colaboración"

    Buenos dias.
    En mi opinion hay que plantearse lo siguiente:
    ¿podemos acutar de forman independiente y prevenir, solucionar o reducir el problema?
    Si es así, estamos actuando de forma autónoma y somos responsables de nuestras acciones realizando un DE.
    Si la respuesta en NO, tendremos que buscar la respuesta en otro profesional de la salud (médico, trabajador social, etc.. segun el problema a resolver) y por tanto, seria un problema interdependiente.

    Creo que aquí está la respuesta a tu pregunta del "vendaje".

    Esta autonomia es la que hoy por hoy nos diferencia de los ATS, el "tercer ojo" como digo yo, el no quedarnos en la simple realización de técnicas (que cualquiera puede aprender) sino en la detección precoz del problema y la resolución del mismo de forma independiente y responsable siempre y cuando este dentro de nuestra competencia; de no ser así no tendríamos que estudiar una carrera profesional (cosa que nos ha costado tanto conseguir) y lo podríamos estudiar en un IFP.
     

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