Analgesia en fracturas

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por GurutzeGorria, 2 May 2004.

  1. GurutzeGorria

    GurutzeGorria e-mergencista experimentado

    Este caso se me suele dar bastante a menudo, y me gustaría saber vuestras opiniones, comentarios o situaciones similares.

    El otro día (por poner un ejemplo, pero hay muchísimos casos similares) acudimos a un domicilio en el q a una mujer se le había caído una esclera de alumnio (de esas de los pintores) en el pie, y presentaba una fractura abierta en uno de los metas, con hemorragia leve - moderada.

    Ante el dolor q presentaba la señora, llamo al médico cordinador y le comento mi intención de ponerle analgesia antes de iniciar traslado, a lo q el médico me dice (cómo siempre) q sin problemas. Me pregunta q es lo q le voy a poner, y le respondo q, por ejemplo, 1 amp de Adolonta en 100 de SSF IV.

    Bien, mi pregunta es, en estos casos de una fractura abierta pequeña, o símplemente una fractura cerrada dolorosa, a la q va a haber q inmovilizar y luego movilizar a la persona para llevarla hasta la ambulancia, y de ahi al hospital por unas carreteras mal pavimentadas.... usais analgesia??? Qué tipo de analgésicos utilizais??

    entre otros, yo siempre me cuestiono entre tres principales:

    -Metamizol (nolotil).
    -Tramadol (Adolonta)
    -Ketorolaco (Droal).

    A veces, según el estado hemodinámico y general del paciente, no me queda otra opción q declinarme por uno, pero en ocasiones en las q se trata de una persona "sana", siempre me surgen dudas.
     
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  2. Orcho

    Orcho e-mergencista experimentado

    Medicación pre-hospitalar

    El uso de un AINE siempre tarda como mínimo media hora en hacer efecto y, sinceramente, ante una fractura fea no creo que haga mucho efecto. Hay un miedo terrible a usar opiáceos por falta de formación, tabú, disponibilidad... yo que sé. Sabemos que el estímulo doloroso va impedir que un paciente deprima, si el fármaco (el opioide) es administrado de forma titulada (es decir, esperando por la respuesta clínica)
    Yo nunca tengo reparos en usar morfina o fentanilo. Nuestros pacientes agradecen...
     
  3. Asclepio

    Asclepio e-mergencista novel

    Medicación pre-hospitalaria

    La verdad, yo me decanto por la combinación de fármacos, siempre que la situación del paciente lo permita. Por supuesto en medio pre-hospitalario los mórficos son excelentes, pero si puedo asociarlos a un AINE mejor, aunque es cierto que el AINE tarde más en hacer efecto, pero potencia la acción analgésica del mórfico. Ante ciertas fracturas, incluso se puede pensar en anestesiar el foco de fractura con un anestésico local. El traqueteo del transporte ni lo notará.
     
  4. emrcia

    emrcia Administrador Miembro del Equipo

    La mejor analgesia es una buena inmovilización
    También soy dado a usar sinergias. En cuanto al fentanilo se utiliza mucho en mi servicio, pero le tengo reservas pues si bien es más potente que morfina, utilizamos dosis equianalgásicas y su vida media es de sólo media hora frente a las 5-6 de la morfina.
    Pero no solo sinergias entre analgésicos, sino con benzodiacepinas.
    Buenas combinaciones serían:
    morfina-metamizol
    morfina-ketoloraco
    morfina-fentanilo (combinan rápidez de acción de uno con duración del otro)
    metamizol-tramadol (muy buena cuando no se dispone de morfina)
    morfina + 1 mg de midazolam (muy poquito, como puedes ver)
    morfina + 2 mg de diacepam (puede parecer subterapéutico, pero en combinación con la morfina sorprende)
    Estas dos últimas son las que prefiero cuando tengo que hacer manipulaciones.
    No se debe mezclar: tramadol+morfina pues el tramadol es agonista parcial... corrigeme si me equivoco, orcho
     
  5. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Precisamente creo que éste debería ser el objetivo de la asistencia prehospitalaria: analgesiar al paciente el suficiente tiempo para que llegue al hospital los más confortablemente posible y, además, evitar las complicaciones del dolor en sí (shock). De esta forma, la valoración del dolor en el área de urgencias del hospital se realizará por el personal que lo va a tratar durante las siguientes horas.
     
  6. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Re: Medicación pre-hospitalar

    Desgraciadamente éste es uno de los grandes problemas que existen en la medicina de emergencias que están relacionados con la ignorancia y la falta de formación continuada. Es un gran error y falta de ética el que, en el siglo en el que estamos, existan centros sanitarios de primera intervención (ej: centros de salud) y profesionales que no usen los medios que tenemos a nuestra disposición para salvar vidas y aliviar el sufrimiento: opiáceos, desfibriladores, técnicas de soporte vital básico y avanzado en general, fármacos antiarrítmicos básicos, etc, etc, etc.... :cry:
     
  7. Rokalg

    Rokalg e-mergencista activo

    Con respecto a la analgesia y demás os quiero comentar lo que me pasó dias atras: fuimos a por un albañil que se cayo desde una altura de unos 2 metros, como resultado fractura abierta de cúbito con una herida en la piel de 3 cms. Bueno al grano, como analgesia la médico me dijo que le pusiera una perfusión de dolantina una ampolla en un suero de 100 ml de suero fisiologico a pasar a un ritmo de 5 GOTAS MINUTO!! :o , claro yo le pregunté si le ponía "algo" en bolo a lo cual me respondio que no. No se si tenía miedo a analgesiarlo un poco .-uh-. . En fin ahí queda eso, que a veces teniendo opiaceos se tiene miedo a usarlos, por ignorancia o a saber pero es una verdadera lástima.
     
  8. Asclepio

    Asclepio e-mergencista novel

    No me extraña lo que cuentas. En mi corta experiencia he visto a colegas con auténtico pánico al uso de mórficos, y si alguna vez los utilizan es a dosis subterapéuticas. Imagino que se debe a una especie de miedo atávico que algunos profesores nos inculcaron en la facultad, y que me ha hecho incluso ver negar una sedación digna a pacientes moribundos, por parte de ciertos adjuntos cuando era residente. En mi opinión se debería hacer una formación continuada sobre este tema para perder el miedo. Una rotación por alguna unidad de cuidados paliativos puede hacer mucho bien, aunque poco tenga que ver con nuestro trabajo en la calle. En estas unidades los mórficos se utilizan sin complejos. De hecho, en una de ellas fue donde perdí el miedo.
     
  9. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Esto es un ritmo de mantenimiento y no de urgencia. A ese ritmo, tardará 7 horas aproximadamente en pasar la Dolantina. Para entonces, seguramente haya pasado ya por quirófano el paciente.
     
  10. Orcho

    Orcho e-mergencista experimentado


    Una apreciación, la vida media del fentanilo es de 30-60 min; tiempo suficiente para llegar a un hospital y valorizar los problemas de la víctima sin nada que enmascare. Es evidente que en una fractura no va a enmascarar nada (al final el Rx es el que cuenta), pero si tiene asociado TCE, trauma abdominal... se puede hacer una exploración sin nada que enmascare.

    Tenemos que recordar que la Morfina da una sedación aceptable, pudiéndola usar como fármaco único. Si el paciente quedara muito deprimido, con la Naloxona lo revertimos sin problemas; ahor, con una asociación con benzodiacepinas, ya tenemos que averiguar qué es lo que le está deprimiendo (le damos más naloxona?, más flumacenilo?)

    Y por último. Efectivamente el tramadol (sin ser opiáceo, que es una discusión que tengo amenudo con "farmacólogos") es un agonista parcial, que se une a los receptores responsables por la analgesia (mu) y no a los responsables por la depresión respiratoria (kappa). Por tanto, todo el riesgo para poco beneficio.
     
  11. Orcho

    Orcho e-mergencista experimentado

    Re: Medicación pre-hospitalaria

    La verdad, nunca había pensado en esto; incluso podríamos hacer un bloqueo nervioso... Tengo que empezar a hacerlo :lol:
     
  12. emrcia

    emrcia Administrador Miembro del Equipo

    hay 3-4 bloqueos nerviosos muy útiles en prehospitalaria:
    -bloqueo del n. crural en fracturas de femur
    -bloqueos interdigitales
    -nervio mediano y cubital en manos catastróficas
    -transarterial del plexo braquial en brazos catastróficos:
    http://www.acmcb.es/societats/dolor/samper.htm (está casi al final)

    en cuanto al foco de fractura, lo conozco y practico en fracturas claviculares...
     
  13. emrcia

    emrcia Administrador Miembro del Equipo

  14. Asclepio

    Asclepio e-mergencista novel

    Además de en fracturas de clavícula, muy frecuentes en ciclistas y motoristas, yo uso el anestésico local en fracturas de metas, tanto en pie como en mano, y en fracturas distales de cúbito o radio.
    Lo que está claro es que disponemos de un amplio arsenal analgésico si combinamos inmovilización, fármacos y otras técnicas de las que se ha hablado en este foro.
     
  15. GurutzeGorria

    GurutzeGorria e-mergencista experimentado

    Tal sólo había visto el bloqueo nervioso con anestésicos locales infiltrados en la reducción de la fractura de Colles. Parece un buen sistema, aunque jamás lo he visto utilizar de forma prehospitalaria.

    El bloqueo de los nervios interdigitales lo he usado alguna vez para aplicar una sutura complicada en los dedos (o extraer el típico anzuelo). No obstante, cada vez soy más rehacio a hacerlo, puesto q en muchas ocasiones es mayor el dolor durante la infiltración, que el dolor de la propia sutura.

    En cuanto a la fractura de clávícula, ahí si he podido comprobar que el mejor analgésico es una buena reducción e inmovilización.
     
  16. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    También muy útil en fracturas costales y en cólico nefrítico resistente a tratamiento convencional.
     
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  17. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    También lo he usado durante el rescate de personas con dedos atrapados en máquinas. Los pacientes te lo agradecen. :wink:
     
  18. Orcho

    Orcho e-mergencista experimentado

    Tengo que decir, que ayer puse en práctica lo que comentábamos de los bloqueos periféricos. Ya lo había hecho muchas veces en el quirófano, pero no se me había ocurrido praticarlo en el pre-hospitalar.
    Fue en una fractura de fémur, en un paciente que ya había hecho una ampolla de fentanil (4 mcg/kg) y aun se quejaba de dolor a la movilización. Hice un bloqueo del nervio femoral con 10ml de Lidocaina 1% (la concentración aconsejada sería al 0,5%, pero para asegurarme del bloqueo decidí aumentar la potencia del fármaco). Pasado un minuto, ya conseguimos movilizarlo y el transporte al hospital fue como una seda. Tengo que destacar que además, al pasarle el dolor de la pierna, quedó un poco sedado por el efecto del fentanil, pero sin llegar a deprimir.
     
  19. emrcia

    emrcia Administrador Miembro del Equipo

    ¡Enhorabuena!
    Me da alegría que surjan iniciativas e ideas del intercambio entre nosotros.
    ¿crees que podrías escribir un articulito sobre ese bloqueo en concreto? :D
     
  20. Tolosa

    Tolosa e-mergencista experimentado

    Hola
    En una ocasion, en un atropello con fractura no se si de tercio medio tibial o de femur, no recuerdo, pero vamos, una fractura muy fea, el medico con el que iba (una maquina de tio) le hizo un bloqueo del nervio crural con lidocaina, y la verdad, una maravilla. Y varias veces hemos hecho bloqueos en dedos.
    Llevo unos dias buscando un articulo de un caso clinico en el que se describia un bloqueo del brazo en un atrapado en accidente de trafico, pero no lo encuentro. Lo realizaba el equipo de emergencia antes de la extricacion, para desincarcerar mas comodos los bomberos. Si lo encuentro os lo mando, era muy interesante.
    Pero vamos, me parece una tecnica muy a tener en cuenta.
    orcho, animate con ese articulo.
    Saludos
     

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