Sangre que no coagula

C

cristian1982

e-mergencista nuevo
Re: Presentaciones y Bienvenidas

Hola a todos!

Mi nombre es Cristian, soy estudiante de Medicina en Chile y es para mi un honor participar de esta gran hermandad.
Quiero empezar de lleno con un caso clínico que apareció en una de mis pruebas hace poco.

Espero me ayuden a resolverla.

Paciente 30 años que ingresa al servicio de urgencia por herida penetrante torácica en 5to EIC LAA. El paciente viene en shock y con ingurgitación yugular, además de tonos cardiacos apagados. Se le practica una punción pericardica extrayendo 20 cc de sangre que no coagula, el paciente se compensa momentáneamente por lo que lo sube de inmediato a pabellón. El anestesista lo recibe y lo entuba en forma expedita e inicia su anestesia notando dificultada para inyectar aire en la vía aerea, no alcalnza a avisar al cirujano y el paciete cae en paro cardiaco ¿ puede ud. Explicar lo ocurrido? ¿Cree que hubo un error en el manejo inicial del paciente?

Tengo otros casos parecidos a éste y pronto los haré llegar
 
Podrías ampliar un poco los signos como la FC y TA, historia clinica, antecedente... asi de repente se me ocurre de todo :roll:
como un hemotorax y/o hemomediastino..
 
Pues sí... todo parece indicar que lo que lleva al paciente al paro cardiaco es una combinación de hipovolemia y un hemoneumotórax a tensión (ingurgitación yugular, RsCs apagados, dificultad para ventilar)... También hay que descartar el hemomediatino y el tamponade, pero me voy por el H-N-Torax y la exanguinación.

Ahora bien, si la sangre no coagula, puede deberse a dos problemas:

1.- Consumo excesivo de factores de coagulación, secundario a la hemorragia

2.- Deficiencia de factores de la coagulación por enfermedad crónica o hereditaria.

¿Podríamos tener más datos sobre los antecedentes patológicos y el padecimiento actual de la víctima? Sin esto, no puedo pensar que hubiese habido una falla en el manejo inicial... Pensando en que quizá inicialmente se trataba de un tamponamiento y con antecedentes de fallo en la coagulación, no estoy muy seguro si el procedimiento de elección era la pericardiocentesis... pero por otro lado, no se me ocurre que más se pudo hacer para solucionar un tamponade en estos pacientes...
 
Dr. Skawman dijo:
Pues sí... todo parece indicar que lo que lleva al paciente al paro cardiaco es una combinación de hipovolemia y un hemoneumotórax a tensión (ingurgitación yugular, RsCs apagados, dificultad para ventilar)... También hay que descartar el hemomediatino y el tamponade, pero me voy por el H-N-Torax y la exanguinación.

Ahora bien, si la sangre no coagula, puede deberse a dos problemas:

1.- Consumo excesivo de factores de coagulación, secundario a la hemorragia

2.- Deficiencia de factores de la coagulación por enfermedad crónica o hereditaria.

¿Podríamos tener más datos sobre los antecedentes patológicos y el padecimiento actual de la víctima? Sin esto, no puedo pensar que hubiese habido una falla en el manejo inicial... Pensando en que quizá inicialmente se trataba de un tamponamiento y con antecedentes de fallo en la coagulación, no estoy muy seguro si el procedimiento de elección era la pericardiocentesis... pero por otro lado, no se me ocurre que más se pudo hacer para solucionar un tamponade en estos pacientes...
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Yo me inclino por el taponamiento cardiaco, o bien por el hemoneumomediastino, pero me faltan datos para afirmarme en mi opinión.

Por otro lado, añadiría a las causas de la no coagulación que Skaw apunta, que fuese por un tratamiento anticoagulante previo (dicumarínicos, por ejemplo), que también deberíamos tener en cuenta, pero bueno, si no nos aportan más datos... habría que presuponer demasiadas cosas.

Un saludoooooooo
 
JoseCT dijo:
...
Por otro lado, añadiría a las causas de la no coagulación que Skaw apunta, que fuese por un tratamiento anticoagulante previo (dicumarínicos, por ejemplo), que también deberíamos tener en cuenta, pero bueno, si no nos aportan más datos... habría que presuponer demasiadas cosas....
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La verdad es que me apunto a lo del hemopericardio con su "señor" taponamiento, pero quiero matizar que la sangre obtenida en las pericardiocentesis (en el vivo, añado) nunca coagula porque el movimiento del "cuore" desfibrina rápidamente la sangre contenida en pericardio e impide que se produzca el fenómeno de la coagulación. De hecho, si ésta coagula hay que pensar en que nos hemos metido en cavidades .-uh-. .

Otra cosa es por qué el paciente se para tras el procedimiento...:roll:

Un saludo.
 
Creo que ademas una pleura lesionada con una presion Inspiratoria moderadale produjo un neumotrax a tension y BOOOn...PAROOOO!...
 
jenar dijo:
...quiero matizar que la sangre obtenida en las pericardiocentesis (en el vivo, añado) nunca coagula porque el movimiento del "cuore" desfibrina rápidamente la sangre contenida en pericardio e impide que se produzca el fenómeno de la coagulación....
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y esto yo lo había leído hace mucho, mucho, mucho... y ahora no lo recordé. Gracias Jenar por el apunte.

Ahora, sabiendo esto, creo que queda claro que sí se evacuó el pericardio adecuadamente lo que debió solucionar momentaneamente el tamponade... por lo que sigo pensando en que la causa del paro es la hipovolemia y el hemoneumotórax...
 
hola a todos...primero quiero decirles que es un caso muy interesante y solo faltarian algunos datos del examen físico como han acotado algunos colegas como la descripcion de los pulsos, la cifra de t/a y el examen del sistema respiratorio para descartar entre otros el neumotorax a tension...pero concuerdo con que el diagnostico puede ser un Taponamiento Cardiaco secundario a lesion penetrante en torax.
 
jenar dijo:
La verdad es que me apunto a lo del hemopericardio con su "señor" taponamiento, pero quiero matizar que la sangre obtenida en las pericardiocentesis (en el vivo, añado) nunca coagula porque el movimiento del "cuore" desfibrina rápidamente la sangre contenida en pericardio e impide que se produzca el fenómeno de la coagulación. De hecho, si ésta coagula hay que pensar en que nos hemos metido en cavidades .-uh-. .

Otra cosa es por qué el paciente se para tras el procedimiento...:roll:

Un saludo.
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Ostrassss, es cierto!! la sangre del hemopericardio está desfibrinada, sorry.

De todas formas, hemopericardio hay, luego, el taponamiento puede existir. Y si a la hora de intubarlo hay resistencia al paso del aire, sin obstrucción en vía aérea, el arma penetrante lesionó la pleura, y tenemos un hemotórax o neumotórax, o hemoneumotórax.

El que se pare justo después de hacer la punción... puede ser porque concurriese la circunstancia de la hipovolemia en ese preciso momento, pues en principio, no creo que hubiese otro motivo probable, ¿no?

Un saludooooooo
 
JoseCT dijo:
De todas formas, hemopericardio hay, luego, el taponamiento puede existir. Y si a la hora de intubarlo hay resistencia al paso del aire, sin obstrucción en vía aérea, el arma penetrante lesionó la pleura, y tenemos un hemotórax o neumotórax, o hemoneumotórax.

El que se pare justo después de hacer la punción... puede ser porque concurriese la circunstancia de la hipovolemia en ese preciso momento, pues en principio, no creo que hubiese otro motivo probable, ¿no?
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Nos hemos centrado prácticamente en la presencia de un taponamiento cardiaco, obviamente por la presencia de sangre tras la pericardiocentesis. Aunque creo que viendo el lugar de la herida 5º EIC LAA, se sospecharía en primera instancia en la presencia conjunta de hemo/neumotórax como ya habeis comentado algunos por ahí.
JoseCT, comparto contigo que una de las causas que haya podido producir el paro es la hipovolemia, pero tampoco habría que descartar el neumotórax.
Claro está que la persona que propuso este post, podría dar más datos al respecto. Por lo menos decir como era la ausculutación y el ekg (solventaría practicamente el caso a mi parecer).

UN SALUDO
 
mi pregunta es la siguiente cuanto liquido se le infundio antes de llegar ha salas de cirugia por aquello de la hemodilusion
 
¿Y los sígnos vítales al ingreso del paciente?:grin:

  • Presión Arterial.
  • Pulso o frecuencia cardiaca.
  • Respiratoria.
Al menos creo que la mayoria concordo en el tamponade cardiaco y en el hemo o neumotórax...

¿Y ahora, que sigue..Cristian?
 
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