PCR en el Embarazo (RCP, Cesárea Perimortem y traslado del neonato)

Esta es una discusión en el tema PCR en el Embarazo (RCP, Cesárea Perimortem y traslado del neonato) dentro del foro Atención a urgencias y emergencias gineco-obstétricas, parte de la categoría Soporte Vital Básico y Avanzado;Esta discusión viene de este tema: ATLS en Embarazadas Cita: Iniciado por Dr. Skawman ¿Alguien ha considerado las implicaciones legales ...

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13-jul-2008, 07:52   #1 (permalink)
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PCR en el Embarazo (RCP, Cesárea Perimortem y traslado del neonato)


Esta discusión viene de este tema: ATLS en Embarazadas

Cita:
Iniciado por Dr. Skawman Ver mensaje
¿Alguien ha considerado las implicaciones legales de realizar una "Cesarea de Emergencia" a un paciente con Muerte Clínica en el medio prehospitalario?

Lo pregunto porque suena realmente heróico sacar a un recien nacido con escasas probabilidades de sobrevida (abrupto, choque, hipoxia y acidosis materna, trauma directo al producto..) por la vía abdominal en una ambulancia cuando su madre se encuentra con muerte clínica... ¿pero es legal?

En principio, en México una cesarea debe ser relaizada por un médico certificado en gineco-obstetricia o cirugía general. Por otra parte, si quisieramos apelar a la razón de que "la madre ya estaba muerta y por eso le abrí la panza...", pues también nos encontramos con el hecho de que para certifcar una muerte, también hay que ser médico...


¿que opinan?
La A.H.A, ( recomendaciones 2005, capítulo 10. afirma, que antes de realizar una cesarea de emergencia se planteen algunas cuestiones:

- ¿Están disponibles los equipos y suministros adecuados?
- ¿la cesárea de emergencia se encuentra dentro del rango de experiencia y capacitación del reanimador?
- ¿ Hay personal capacitado en el soporte neonatal , para tratar al neonato, en especial si es un pretérmino?
- ¿Hay personal de obstetricia disponible para tratar a la madre después del parto?

Si una parturienta ,sufre un paro cardiaco en el hospital, y se me avisa como anestesióloga- reanimadora, llamaré al obstetra y le indicaré la necesidad de evacuar el útero para que tanto el feto como la madre tengan una oportunidad de sobrevivir.

Pero si la misma situación me ocurre en el ámbito prehospitalario, no se me ocurrirá hacer a mi la cesárea porque no se encuentra dentro de mis habilidades,en la ambulancia no se dispone de material adecuado, y no hay personal de obstetricia para tratar a la madre después de haber realizado la cesárea.
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13-jul-2008, 22:11   #2 (permalink)
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Re: A.T.L.S. en embarazadas


El problema es que no estamos en un hospital.
Teóricamente deberíamos evacuar el útero si no son efectivas las maniobras de RCP a los 5 minutos de su inicio.

¿Que hacemos?

Es muy posible que los problemas legales puedan llegarnos por el otro lado, al poder considerarse la inhibición de su práctica como no sujeta a "Lex Artis", según "Lex Artis ad hoc".

Como se apunta en el texto, creo, ante la posibilidad de tener que practicarla, que el problema pasa por una formación específica en la materia.
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Víctor Gómez Martínez
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Última edición por Víctor; 13-jul-2008 a las 22:31
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13-jul-2008, 23:11   #3 (permalink)
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Y, si logramos la cesarea, que dicho sea de paso sería en un medio "sucio", lo mas probable es que el neonato requiera también manejo de la vía aérea y VAM; disponen de mas de un ventilador?? No sé, lo veo todavía lejos... Muy interesante debatir esto...

..y en la ambulancia tienen personal suficiente y suficientemente entrenados como para atender ambos eventos?? la emergencia de la madre, bueno, que quizas termine con la cesárea y la emergencia neonatal que le sigue..
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Carlos Escandón
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Continuamos siendo imperfectos, peligrosos y terribles, y también maravillosos y fantásticos. Pero estamos aprendiendo a cambiar. Ray Bradbury
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14-jul-2008, 14:56   #4 (permalink)
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Re: A.T.L.S. en embarazadas


Cita:
Iniciado por Víctor Ver mensaje
El problema es que no estamos en un hospital.
Teóricamente deberíamos evacuar el útero si no son efectivas las maniobras de RCP a los 5 minutos de su inicio.

¿Que hacemos?

Es muy posible que los problemas legales puedan llegarnos por el otro lado, al poder considerarse la inhibición de su práctica como no sujeta a "Lex Artis", según "Lex Artis ad hoc".

Como se apunta en el texto, creo, ante la posibilidad de tener que practicarla, que el problema pasa por una formación específica en la materia.
Ya sé que no estamos en un hospital, he puesto el ejemplo, para que veais como según las circunstancias sea actúa de uno y otro modo, si estoy en el hospital llamo al obstetra pero si estoy en la ambulancia ... no tengo esa opción.

No puedes tener ningún problema legal, ya que la A.H.A ,recomienda que antes de proceder a evacuar el útero te hagas las cuatro preguntas que he expuesto anteriormente. No te dice que procedas a la cesarea sin medios ni material adecuado. Si denuncian tienes defensa jurídica, ya que dicha organización fundamenta sus recomendaciones en la mejor evidencia científica disponible.

En una ambulancia no hay material adecuado para proceder a realizar una cesarea. Creo que sabras que yo trabajo en quirófano como anestesiológa y que dedico el poco tiempo libre que me queda a hacer guardias voluntarias en las ambulancias de Cruz Roja Española. Por mi profesión , he visto realizar centenares de cesáreas, y te digo que es practicamente imposible , salvar a la madre , practicando una apertura de abdomen en el medio extrahospitario por lo siguiente:
- Ausencia de cauterización y de bisturí eléctrico. No se pueden coagular los vasos a medida que abrimos
- Ausencia de aspiradores de campo potentes. Te puedo asegurar que los aspiradores que se usan en las ambulancias no tienen ni de lejos la potencia de los del quirófano.
- Ausencia de separadores de campo. Un ayudante tendría que separar de forma manual, con lo que se resta aún visibilidad, ( las dos manos del ayudante están en medio)


Con estas circunstancias, es imposible mantener un campo quirúrgico abierto y exangüe, y por lo tanto no se puede ver donde estamos trabajando , la madre moriría desangrada, y existiría la posibilidad de herir al niño también.

Es un problema de capacitación técnica del médico , pero también y más importante de material. Si aún obstétra experimentado le pones a hacer una cesárea en esas condiciones, no conseguirá ver nada, al igual que si me pones a mí a intubar con un laringoscopio sin luz. No podemos equiparar el material de una ambulancia con el de un quirófano. No podemos llevar un bisturí eléctrico y aspiradores de quirófano en el espacio reducido de una ambulancia.

Se podría considerar evacuar el útero, cuando la madre sea declarada muerta, para intentar salvar al feto ( cesarea perimorten), pero nunca cuando la madre tenga la más mínima posibilidad de supervivencia, porque lo más probable es que al abrirle el abdomen muriera desangrada (o de un shock séptico si no fallece antes) .

Una posibilidad alternativa consistiría en trasladar al hospital con RCP contínua y el útero lateralizado( ya sé que la decisión de hacer cesárea debe indicarse en 5 minutos), pero es la única alternativa que puede dar alguna posibilidad de supervivencia de la madre.
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14-jul-2008, 17:07   #5 (permalink)
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Re: A.T.L.S. en embarazadas


Te añado textualmente las recomendaciones del ERC, y un pequeño pero esclarecedor artículo.

Cita:
Iniciado por ERC-2005
Sección 7j. Pag.338-339

Decisión de realizar una histerotomía de urgencia
Pensar en la edad gestacional. El útero grávido alcanza un tamaño que empieza a comprometer el flujo sanguíneo aorto-cava a las 20 semanas de gestación aproximadamente; sin embargo, la viabilidad fetal comienza a las 24-25 semanas. Los ecógrafos portátiles están disponibles en algunos departamentos de emergencias y pueden ayudar en la determinación de la edad gestacional (en manos con experiencia) y la posición del feto, siempre que su uso no retrase la decisión de realizar la histerotomía de emergencia280.

· En edades gestacionales <20 semanas, la cesárea urgente no tiene que ser considerada, dado que el útero grávido de este tamaño es poco probable que comprometa significativamente el gasto cardíaco materno.

· En edad gestacional entre 20-23 semanas, inicia la histerotomía de emergencia para permitir la resucitación con éxito de la madre, no por la supervivencia del lactante extraído que es poco probable a esta edad gestacional.

· En edad gestacional de aproximadamente ≥24-25 semanas, inicia la histerotomía de emergencia para salvar la vida tanto de la madre como del lactante.

Planificación de emergencias. El soporte vital avanzado en el embarazo necesita de la coordinación de la resucitación maternal, extracción por cesárea del feto y resucitación neonatal todo en 5 min. Para conseguir esto, las unidades que posiblemente tengan que trabajar con paradas cardíacas en el embarazo deberían:

· Tener planificación y equipamiento en el sitio para la resucitación tanto de la
mujer embarazada como del neonato;

· Asegurarse de la implicación precoz de los equipos obstétrico y neonatal;

· Asegurar entrenamiento periódico en emergencias obstétricas.
Poca hemorragia vamos a tener en situación de PCR ¿No cres? Si bien está referido a la atención hospitalaria el documento adjunto afirma:

"Moving the mother to an operating theatre (e.g. from a labour room or accident and emergency
department) is not necessary. Diathermy will not be needed initially, as there is little blood loss if no
cardiac output. If the mother is successfully resuscitated, she can be moved to theatre to complete the
operation."

En cualquier caso, no digo que se deba hacer por sistema, pero si tenerla en cuenta y estar debidamente formado para ello (otro motivo más por lo que se requiere la especialidad).
Un saludo.
Archivos Adjuntos
Tipo de Archivo: pdf Chapter_3__CPR.pdf (467.4 KB (Kilobytes), 189 visitas)
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Víctor Gómez Martínez
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14-jul-2008, 18:40   #6 (permalink)
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Re: A.T.L.S. en embarazadas


Víctor... los beneficios de extraer un producto (viable o no) de una víctima embarazada en PCR son indiscutibles, en eso no nos queda la menor duda... Esta maniobra aumentará las probabilidades de reanimar a la madre (que del bebé nos olvidamos hasta que nace...)

La cuestión aquí es:
  1. ¿Cuando hacerla? ya vimos que lo mejor es empezar al minuto 4 y extraer al producto antes del minuto 5. Eso está más que demostrado, sin embargo, mucho me temo que no en todos los casos será posible. Creer o hacer que sea posible donde realmente no lo es, me parece atrevido, indebido y poco prudente.
  2. ¿Dónde hacerla?
    1. Lo que aportas Vic deja claro que no es necesario una unidad quirúrgica, pero lo que yo entiendo es que ahí hablan de la urgencia intrahospitalaria (iniciar quizá en el cuarto de la paciente, en la sala de urgencias, etc).
    2. Una ambulancia nunca será un buen lugar para realizar una cirugía mayor, si lo que intentamos es salvar AMBAS VIDAS o como mínimo, la vida de la madre. Las razones, creo que ya las enlistó Palas.
      1. en cuanto a la hemorragia... claro que no será problema mientras la paciente se encuentre en PCR.... pero ¿cuando salga el producto y la paciente se reanime exitosamente? Seguramente volverá a caer en PCR si no se tiene todo lo necesario (material y humano) para terminar la cesárea lo antes posible.
  3. ¿Quién debe hacerla?
    1. Sobra decir que la debe hacer quien sepa hacerla pero... ¿se necesita "solo saber"? ¿alguien que haya hecho 2 ó 3 cesáreas? ¿alguien que haya practicado en varios cadáveres? Yo creo que no. Este procedimiento debe hacerlo alguien que se dedique a realizar cesareas de manera rutinaria en pacientes programadas y pacientes de urgencia obstétrica... léase... "un gineco-obstétra experimentado".
En fin... yo digo que ante la PCR extrahospitalaria en esta situación, RCP avanzado con cuña de cardiff y listo. Si se reanima, al hospi, si no, a declarar la muerte materna y fetal.

Salu2
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14-jul-2008, 20:11   #7 (permalink)
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Re: A.T.L.S. en embarazadas


Cita:
Iniciado por Dr. Skawman Ver mensaje
En fin... yo digo que ante la PCR extrahospitalaria en esta situación, RCP avanzado con cuña de cardiff y listo. Si se reanima, al hospi, si no, a declarar la muerte materna y fetal.

Salu2
Gerardo; ¿consideras atrevido, indebido y poco prudente el realizar una técnica cuya alternativa será casi indefectiblemente declarar la muerte materna y fetal?


Hay muchos autores que no lo consideran (a la bibliografía de la revisión me remito. ERC parece que tampoco), y propugnan la formación de los equipos medicalizados de emergencias extrahospitalarias. Las circunstancias y condicionantes de la medicina de emergencia extrahospitalaria le confieren un carácter propio, e implicaciones no comparables con la hospitalaria.

En cualquier caso las posturas están bien definidas, y aunque la opinión de experto es muy tenida en cuenta (esto me suena... ), deberíamos apoyarlas en la evidencia. He intentado buscar documentos basados en la evidencia pero no he encontrado ninguno hasta el momento, os propongo continuar en la búsqueda.

Un saludo
__________________
Víctor Gómez Martínez
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Antonio Ruíz Lacasa sigue ausente
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14-jul-2008, 21:03   #8 (permalink)
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Re: A.T.L.S. en embarazadas


Cita:
Iniciado por Víctor Ver mensaje
Gerardo; ¿consideras atrevido, indebido y poco prudente el realizar una técnica cuya alternativa será casi indefectiblemente declarar la muerte materna y fetal?


Hay muchos autores que no lo consideran (a la bibliografía de la revisión me remito. ERC parece que tampoco), y propugnan la formación de los equipos medicalizados de emergencias extrahospitalarias. Las circunstancias y condicionantes de la medicina de emergencia extrahospitalaria le confieren un carácter propio, e implicaciones no comparables con la hospitalaria.

En cualquier caso las posturas están bien definidas, y aunque la opinión de experto es muy tenida en cuenta (esto me suena... ), deberíamos apoyarlas en la evidencia. He intentado buscar documentos basados en la evidencia pero no he encontrado ninguno hasta el momento, os propongo continuar en la búsqueda.

Un saludo
Si se realiza una cesarea en el medio extrahospitalario, sin material , y por personal no experto (es decir, por alguien que no sea obstetra), la madre morirá irremediablemente, no sólo por las razones que he dicho anteriormente, hay más , en el supuesto de que consiguieras extraer el producto de la gestación, despúes se produciriá (si se logra restablecer latido cardiaco) una hemorragia considerable que no seriamos capaces , en una ambulancia, de cortar , ni de conseguir cerrar el útero, ni de que éste se contraiga de forma adecuada.

Con la cesárea, quizá , a lo mejor, con una posibilidad remota, se podría conseguir salvar al feto, con grandes posibilidades de encefalopatía anóxica.

La A.H.A , recomienda cesárea si hay un equipo obstétrico disponible para atender a la madre, la ERC, también tú mismo lo has escrito.
"Tener planificación y equipamiento en el sitio para la resucitación tanto de la
mujer embarazada como del neonato;
· Asegurarse de la implicación precoz de los equipos obstétrico y neonatal;
· Asegurar entrenamiento periódico en emergencias obstétricas"

Las recomendaciones de la ERC y de la AHA, se refieren a hacer cesareas en el medio intrahospitalario , no en una ambulancia.

Por último, siempre se debe dar prioridad a la vida de la madre sobre la del feto.
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