Secuencias y Medicación para la Intubación Orotraqueal (IOT)

Una puntualización, según dicen los libros, los tiempos de inicio de los fármacos inductores anestésicos son:

- etomidato --- 60 segundos
- ketamina --- 30-60 segundos
- midazolam--- 2 minutos
- propofol--- 40 segundos
- tiopental-- 20-40 segundos.

En la práctica clínica, muchas veces , estos tiempos no se corresponden con la realidad, son mayores, sobre todo en pacientes hemodinámicamente comprometidos, me explico, el fármaco necesita un tiempo para alcanzar el sistema nervioso central una vez administrado por la vía venosa, este tiempo algunos lo han denominado tiempo brazo-cerebro, si el paciente está en un estado de shock, o de insuficiencia cardiaca, vamos a tener problemas para que este fármaco sea vehiculizado por la circulación hacia el sistema nervioso central.

Una última puntualización, si un paciente se mueve al intentar intubar puede ser debido a dos causas:

1- AL INDUCTOR ANESTÉSICO . A su vez nos encontramos tres situaciones:

- El paciente está despierto porque no hemos esperado el tiempo preciso.
- El paciente está inconsciente, pero presenta movimientos musculares por desinhibición cortical
- El paciente presenta mioclonos , como efecto secundario de la administración de etomidato.

2- No hemos administrado BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES . Esta opción es muy manejada en servicios de urgencias tanto pre como hospitalarios, y suele ser muy poco elegida en los quirófanos ( esta opción tiene unas indicaciones muy precisas que si quereis podemos comentar en otro hilo). Deciros también que yo he visto transformarse una intubación dificil ( grado III Cormack-lehane), en una fácil ( grado I Cormack-lehane), por el simple hecho de administrar un bloqueador neuromuscular. La ausencia de tono muscular faringo-laringeo facilita, en gran medida, la visión laringoscópica de la glotis.
Si decidimos , intubar sin bloqueo neuromuscular ( opción que repito tiene unas indicaciones muy restringidas), el único inductor válido es el propofol, ya que produce cierto grado de relajación muscular, que no observamos con el resto de inductores. Es muy mala elección el etomidato, ya que tras su administración se observan movimientos mioclónicos, que nos van a dificultar la laringoscopia e intubación.

Y para terminar, el intento de intubar a un paciente, gravemente hipóxico, y que encima está sin una profundidad anestésica adecuada, puede facilmente producir una estimulación vagal, con una bradicardia peligrosa para la vida del paciente.

Debemos usar simpre en estos pacientes inestables:
1 -atropina para prevenir la bradicardia 1mg ev bolo
2-lidocaina para prevenir arritmias 0,5mg ev en bolo
3-induccion:de hecho el uso de midazolam casi simpre en el nivel prehospitalario 0,1 a 0,3mg por kg
4-bloqueante muscular:mayormente usamos succinilcolina.
Saludos

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No existe ilucion mas perjudicial que albergar la idea de que se conoce el funcionamiento del propio cerebro...

Lewis Thomas

Me gustaría señalar, que la administración de atropina en un paciente que padece bradicardia por hipoxia , puede desencadenar un aumento del consumo miocárdico de oxígeno tan importante que desencadene un fallo cardiaco. El tratamiento de la bradicardia por hipoxia es la oxigenación del enfermo, ya que dicha disminución de la frecuencia cardiaca es en parte motivada por un intento del organismo de disminuir el consumo miocárdico de oxígeno.

Es obligatorio administrar atropina como premedicación previo a la intubación orotraqueal en los siguientes casos:
- en niños, cuya respuesta a la laringoscopia suele ser vagotónica
- en adultos, cuando se vaya a administrar una segunda dosis de succinilcolina, y en casos que nos interese disminuir la producción de secreciones, o bloquear el broncoespasmo reflejo que un asmático hace al realizar la intubación ( la administración de atropina puede hacer secar las secreciones de un asmático, y empeorar su situación , aunque disminuya la respuesta broncoespástica, para conseguir ese efecto sería más beneficioso administrar bromuro de ipratropio via inhalatoria,)

En cuanto a la lidocaína, la administración de dosis en torno a 1-1'5 mg/kg de peso atenúa la respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal del adulto. Decir también que esa respuesta puede atenuarse utilizando dosis adecuadas de analgésicos opioides ( esta opción no la toleraría un inestable.) y usando dosis adecuadas de hipnóticos y bloqueadores neuromusculares

En pacientes inestables en el medio extrahospitalario yo no uso como inductor el midazolam, prefiero utilizar el etomidato ( que es muy estable cardiovascularmente hablando ) o la ketamina ( tras su administración la frecuencia cardiaca y presión arterial aumentarn).
El midazolam lo reservo para usarlo en pacientes intoxicados por tóxicos simpaticomiméticos, en los que se requiere intubación orotraqueal por riesgo aumentando de broncoaspiración, o por disminución de la función ventilatoria.

Por último estoy de acuerdo en que la succinilcolina ( salvo contraindicaciónes) es el relajante muscular de elección para controlar la vía aérea de un paciente inestable.

Abro este espacio para discutir este tema en concreto; se desprende de comentarios realizados en el foro de Sedantes y Relajantes.

Espero encuentren este movimiento útil. Salu2

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Un pregunta a los que más sabeís de esto.
Me llama la atención el uso de la Lidocaína en la intubación, ¿la usaís habitualmente? yo a nivel prehospitalario no la utilizo, o al menos no la solemos utilizar.

Yo no la uso de manera habitual o rutinaria; es más, cuando la llego a usar, no es prara intubar, si no para lograr extubaciones menos violentas.

En esl caso de la intubación, la lidocaína no se usa como antiarrítmico preventivo; la lidocaína es un anestésico local, que usado IV tiene efectos sedantes y analgésicos. OJO, es un medicamento muy delicado para su uso IV, por lo que se debe usar siempre bajo monitorización ECG. Por estos efectos sedantes y analgésicos es que se utilizó mucho en las secuencias de ntubación rápida, pero con el advenimiento de nuevos anestésicos, analgésicos opioides y mejores relajantes ha caido en desuso y ya son pocos autores los que la recomiendan.


Salu2

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Pienso que quizás deberíamos centrarnos un poco en la extrahospitalaria, y más aún cuando hay especialistas en anestesia en el foro.
Habitualmente, como dice Jose Carmona, nosotros emplearemos Secuencias de Intubación Rápida (SIR), que es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. Esto supone el empleo de un hipnótico de acción rápida y breve, seguido de inmediato de la administración de un bloqueante neuromuscular tambien de acción rápida y breve, y posiblemente de un anticolinergico.

La cuestión que se me plantea es de si esto debería ser siempre así.

Lanzo la pregunta a los expertos.

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Víctor Gómez Martínez
Médico del Servicio de Urgencias Canario [SUC].
Recursos Aéreos.
E. M. R. G.E.R.C.A.N.

Antonio Ruíz Lacasa sigue ausente

La lidocaina es un agente, que administrado previo a la intubación orotraqueal, atenua la respuesta hemodinámica que se produce al efectuar la laringoscopia e intubación. Si queremos atenuar dicha respuesta hay otras opciones mejores.

- profundizar la anestesia
- usar analgésicos opiáceos ( en el paciente inestable igual no los tolera)
Yo no lo uso nunca en el medio extrahospitalario, en primer lugar porque su uso intravenoso no está exento de riesgos ( no olvidemos que es un bloqueante de los canales del sodio), además muchos de los pacientes que requieren IOT de urgencia, presentan unas cifras de presión arterial tan bajas que puede interesarnos la subida de presión arterial transitoria, que se produce al realizar la laringoscopia en el adulto.

Deciros también que en mi práctica habitual en quirófano no la uso,

La cité porque se dijo que se usaba en secuencia rápida para "prevenir arritmias a dosis de 0,5 mg/Kg ", afirmación totalmente falsa por varios motivos:

- Si se usa ( opción raramente indicada), es para, como he dicho anteriormente, atenuar la respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal.
- Las dosis indicadas no son de 0,5 mg/kg sino de 1 a 1,5 mg/kg, dosis no exentas de riesgos, ya que la lidocaina es un bloqueante de los canales del sodio.
- No está indicada en la inducción de secuencia rápida en el medio extrahospitalario, estos planteamientos son más de quirófano programado ( hecho que a los foristas les interesa poco).


Estoy completamente de acuerdo en que nos centremos , en la intubación orotraqueal extrahospitalaria, ya que esta web es de urgencias y emergencias, pero si alguien pregunta algo o sale algo que se ha extrapolado mal de la práctica del quirófano veo bien que se le responda y aclare la duda, siempre que no nos vayamos mucho del tema. ( espero que esto les parezca bien a los moderadores, si no estais de acuerdo, comunicarmelo)

No olvideis que yo estoy en los dos bandos, trabajo de anestesióloga y en mi tiempo libre hago extrahospitalaria en la UVI-MOVIL de la Cruz Roja,
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