Trombolisis en el ictus en centros sin unidad de ictus

Belladonna

Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus

Artículo original: Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus: ¿derivación a centro de referencia o tratamiento in situ? Latour-Pérez J, Galdos Anuncibay P. Med Intensiva 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La trombolisis mejora los resultados funcionales en el ictus isquémico agudo cuando se administra hasta las 4,5 horas del inicio de los síntomas, pero el beneficio disminuye de manera continua con el retraso en el inicio del tratamiento [1]. Esto plantea la disyuntiva entre el tratamiento inmediato en el hospital de primera asistencia o el traslado a un centro de referencia, que disponga de unidad de ictus y otros recursos asistenciales [2].

Resumen: Se realiza un análisis de decisiones comparando dos estrategias terapéuticas para el ictus isquémico agudo: trombolisis in situ frente a derivación a un hospital de referencia, considerando como desenlace principal la obtención de un resultado neurológico favorable a los tres meses (puntuación 0-1 en la escala de Rankin modificada), utilizando datos publicados de eficacia del tratamiento en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas [1]. Para el análisis se asumió un 34% de resultados favorables sin tratamiento, un retraso del tratamiento de 135 minutos desde el inicio de los síntomas (datos del registro SITS-MOST [3]) y una demora adicional de 60 minutos para el traslado al centro de referencia. En estas condiciones, el tratamiento in situ presenta más resultados favorables que el traslado a un centro de referencia (45,3 frente a 41,3%; NNT 25). El beneficio relativo del tratamiento in situ se mantiene durante toda la ventana terapéutica de 4,5 horas, pero es mayor cuanto más precoz se inicia la asistencia (NNT de 10 a los 45 minutos, NNT de 44 a los 270 minutos). La ventaja del tratamiento in situ se mantiene al realizar análisis de sensibilidad asumiendo una variedad de supuestos, aún penalizando este tratamiento con una menor efectividad (por errores diagnósticos, etc.). Mediante análisis de Monte Carlo, aún penalizando el tratamiento in situ con una efectividad un 30% menor que el tratamiento realizado en el centro de referencia, esta estrategia sigue siendo superior a la derivación de enfermos en el 77,2% de los casos.

Comentario: El estudio demuestra a partir de la evidencia existente que el beneficio de la instauración precoz del tratamiento trombolítico en el ictus isquémico agudo supera los posibles inconvenientes derivados de no realizar el traslado inmediato a un hospital de referencia. Ello obliga a replantear el concepto de "centro útil", que debería ser no el que cuenta con más recursos diagnósticos y terapéuticos, sino el hospital más próximo donde exista un equipo multidisciplinar de ictus con entrenamiento suficiente.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

Enlaces:

Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet 2010; 375(9727): 1695-703. [PubMed]
Revised and Updated Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers: A Summary Statement From the Brain Attack Coalition. Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, Wechsler LR, Crocco T, George MG, Connolly ES, Mancini B, Prudhomme S, Gress D, Jensen ME, Bass R, Ruff R, Foell K, Armonda RA, Emr M, Warren M, Baranski J, Walker MD; for the Brain Attack Coalition. Stroke 2011; 42(9): 2651-2665. [PubMed] [Texto completo]
Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investigators. Lancet 2007; 369(9558: 275-282. [PubMed]

Belladonna

Beneficios y riesgos de la fibrinolisis en el ictus: el IST-3

Artículo original: The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, Innes K, Venables G, Czlonkowska A, Kobayashi A, Ricci S, Murray V, Berge E, Slot KB, Hankey GJ, Correia M, Peeters A, Matz K, Lyrer P, Gubitz G, Phillips SJ, Arauz A. Lancet 2012; 379(9834): 2352-2363. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La trombolisis en el ictus continúa siendo un tema en debate. A pesar de su aparente efecto moderadamente beneficioso cuando se administra dentro de una ventana temporal (4,5 horas ) y en condiciones muy concretas, lo cierto es que de 11 ensayos con rTPA realizados hasta 2008, 9 no consiguieron demostrar que el tratamiento con rTPA sea beneficioso. El IST-3 es un nuevo ensayo clínico que intenta determinar su efectividad y seguridad en un amplio abanico de pacientes, incluidos aquellos en los que actualmente está contraindicado el tratamiento, y con una mayor ventana temporal (6 horas).

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional, no enmascarado, en el que 3.035 pacientes (el 53%, mayores de 80 años) fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con la dosis habitual (0,9 mg/Kg) de rTPA o a control. El desenlace principal fue la proporción de pacientes vivos e independientes (Oxford Handicap Score [OHS] 0-2) a los 6 meses. 554 pacientes (37%) del grupo tratado alcanzaron el desenlace por 534 (35%) de los del grupo control (OR ajustada de 1,13, IC 95% 0,95-1,35; P = 0,181). En el análisis ordinal se encontró un cambio significativo hacia una mejor puntuación en la OHS: OR 1,27, IC 95% 1,10-1,47; P = 0,001). Hubo más hemorragias intracraneales fatales o no fatales en los primeros 7 días en el grupo tratado (7% contra 1%, OR ajustada 6,94; IC 95% 4,07-11,8 y más muertes (11% contra 7%, OR ajustada 1,60; IC 95% 1,22-2,08, aunque esto último se compensaba posteriormente, de manera que a los 6 meses la mortalidad era igual en ambos grupos (27%).

Comentario: Los autores concluyen que, a pesar de los peligros iniciales, la trombolisis en el ictus en las primeras 6 horas es beneficiosa para el tipo de pacientes reclutados, incluidos los mayores de 80 años. Sin embargo, este estudio tiene numerosos problemas que le quitan validez: no es enmascarado, ni comparado con placebo, los tratamientos distintos del estudiado no son idénticos en los dos grupos (se usó aspirina desde el primer día en el grupo control) y una parte de los pacientes fueron enrolados solo si él y su médico consideraban el tratamiento posiblemente beneficioso (lo que introduce un sesgo a su favor). Finalmente, el estudio no consiguió enrolar el número de pacientes planeado (unos 6.000), por lo que hubo que introducir un cambio en su análisis estadístico (el análisis ordinal) en el cual sí se encontró una ventaja significativa para la trombolisis. Por la misma razón, el estudio no logra determinar una relación clara entre el retardo del tratamiento y el resultado de la trombolisis, mostrando una ventaja significativa solo en las primeras 3 horas.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:

Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD000213. [PubMed]
Fibrinolisis en el ictus en REMI

Búsqueda en PubMed:

Enunciado: Ensayos clínicos sobre la trombolisis con alteplasa en el ictus
Sintaxis: intravenous thrombolysis AND alteplase AND stroke AND Clinical Trial[ptyp]
[Resultados]

	09-mar-2012, 10:05 #1 (permalink)
Belladonna Super Moderator Moderador Registrado: diciembre-2005 Ubicación: España.	Trombolisis en el ictus en centros sin unidad de ictus Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus Artículo original: Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus: ¿derivación a centro de referencia o tratamiento in situ? Latour-Pérez J, Galdos Anuncibay P. Med Intensiva 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF] Introducción: La trombolisis mejora los resultados funcionales en el ictus isquémico agudo cuando se administra hasta las 4,5 horas del inicio de los síntomas, pero el beneficio disminuye de manera continua con el retraso en el inicio del tratamiento [1]. Esto plantea la disyuntiva entre el tratamiento inmediato en el hospital de primera asistencia o el traslado a un centro de referencia, que disponga de unidad de ictus y otros recursos asistenciales [2]. Resumen: Se realiza un análisis de decisiones comparando dos estrategias terapéuticas para el ictus isquémico agudo: trombolisis in situ frente a derivación a un hospital de referencia, considerando como desenlace principal la obtención de un resultado neurológico favorable a los tres meses (puntuación 0-1 en la escala de Rankin modificada), utilizando datos publicados de eficacia del tratamiento en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas [1]. Para el análisis se asumió un 34% de resultados favorables sin tratamiento, un retraso del tratamiento de 135 minutos desde el inicio de los síntomas (datos del registro SITS-MOST [3]) y una demora adicional de 60 minutos para el traslado al centro de referencia. En estas condiciones, el tratamiento in situ presenta más resultados favorables que el traslado a un centro de referencia (45,3 frente a 41,3%; NNT 25). El beneficio relativo del tratamiento in situ se mantiene durante toda la ventana terapéutica de 4,5 horas, pero es mayor cuanto más precoz se inicia la asistencia (NNT de 10 a los 45 minutos, NNT de 44 a los 270 minutos). La ventaja del tratamiento in situ se mantiene al realizar análisis de sensibilidad asumiendo una variedad de supuestos, aún penalizando este tratamiento con una menor efectividad (por errores diagnósticos, etc.). Mediante análisis de Monte Carlo, aún penalizando el tratamiento in situ con una efectividad un 30% menor que el tratamiento realizado en el centro de referencia, esta estrategia sigue siendo superior a la derivación de enfermos en el 77,2% de los casos. Comentario: El estudio demuestra a partir de la evidencia existente que el beneficio de la instauración precoz del tratamiento trombolítico en el ictus isquémico agudo supera los posibles inconvenientes derivados de no realizar el traslado inmediato a un hospital de referencia. Ello obliga a replantear el concepto de "centro útil", que debería ser no el que cuenta con más recursos diagnósticos y terapéuticos, sino el hospital más próximo donde exista un equipo multidisciplinar de ictus con entrenamiento suficiente. Eduardo Palencia Herrejón Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid ©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012. Enlaces: Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet 2010; 375(9727): 1695-703. [PubMed] Revised and Updated Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers: A Summary Statement From the Brain Attack Coalition. Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, Wechsler LR, Crocco T, George MG, Connolly ES, Mancini B, Prudhomme S, Gress D, Jensen ME, Bass R, Ruff R, Foell K, Armonda RA, Emr M, Warren M, Baranski J, Walker MD; for the Brain Attack Coalition. Stroke 2011; 42(9): 2651-2665. [PubMed] [Texto completo] Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investigators. Lancet 2007; 369(9558: 275-282. [PubMed] a emilio y a samuelita les ha parecido bueno esto.	Tweet

	14-jul-2012, 22:15 #2 (permalink)
Belladonna Super Moderator Moderador Registrado: diciembre-2005 Ubicación: España.	Respuesta: Trombolisis en el ictus en centros sin unidad de ictus Beneficios y riesgos de la fibrinolisis en el ictus: el IST-3 Artículo original: The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, Innes K, Venables G, Czlonkowska A, Kobayashi A, Ricci S, Murray V, Berge E, Slot KB, Hankey GJ, Correia M, Peeters A, Matz K, Lyrer P, Gubitz G, Phillips SJ, Arauz A. Lancet 2012; 379(9834): 2352-2363. [Resumen] [Artículos relacionados] Introducción: La trombolisis en el ictus continúa siendo un tema en debate. A pesar de su aparente efecto moderadamente beneficioso cuando se administra dentro de una ventana temporal (4,5 horas ) y en condiciones muy concretas, lo cierto es que de 11 ensayos con rTPA realizados hasta 2008, 9 no consiguieron demostrar que el tratamiento con rTPA sea beneficioso. El IST-3 es un nuevo ensayo clínico que intenta determinar su efectividad y seguridad en un amplio abanico de pacientes, incluidos aquellos en los que actualmente está contraindicado el tratamiento, y con una mayor ventana temporal (6 horas). Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional, no enmascarado, en el que 3.035 pacientes (el 53%, mayores de 80 años) fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con la dosis habitual (0,9 mg/Kg) de rTPA o a control. El desenlace principal fue la proporción de pacientes vivos e independientes (Oxford Handicap Score [OHS] 0-2) a los 6 meses. 554 pacientes (37%) del grupo tratado alcanzaron el desenlace por 534 (35%) de los del grupo control (OR ajustada de 1,13, IC 95% 0,95-1,35; P = 0,181). En el análisis ordinal se encontró un cambio significativo hacia una mejor puntuación en la OHS: OR 1,27, IC 95% 1,10-1,47; P = 0,001). Hubo más hemorragias intracraneales fatales o no fatales en los primeros 7 días en el grupo tratado (7% contra 1%, OR ajustada 6,94; IC 95% 4,07-11,8 y más muertes (11% contra 7%, OR ajustada 1,60; IC 95% 1,22-2,08, aunque esto último se compensaba posteriormente, de manera que a los 6 meses la mortalidad era igual en ambos grupos (27%). Comentario: Los autores concluyen que, a pesar de los peligros iniciales, la trombolisis en el ictus en las primeras 6 horas es beneficiosa para el tipo de pacientes reclutados, incluidos los mayores de 80 años. Sin embargo, este estudio tiene numerosos problemas que le quitan validez: no es enmascarado, ni comparado con placebo, los tratamientos distintos del estudiado no son idénticos en los dos grupos (se usó aspirina desde el primer día en el grupo control) y una parte de los pacientes fueron enrolados solo si él y su médico consideraban el tratamiento posiblemente beneficioso (lo que introduce un sesgo a su favor). Finalmente, el estudio no consiguió enrolar el número de pacientes planeado (unos 6.000), por lo que hubo que introducir un cambio en su análisis estadístico (el análisis ordinal) en el cual sí se encontró una ventaja significativa para la trombolisis. Por la misma razón, el estudio no logra determinar una relación clara entre el retardo del tratamiento y el resultado de la trombolisis, mostrando una ventaja significativa solo en las primeras 3 horas. Ramón Díaz-Alersi Hospital U. Puerto Real, Cádiz ©REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012. Enlaces: Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD000213. [PubMed] Fibrinolisis en el ictus en REMI Búsqueda en PubMed: Enunciado: Ensayos clínicos sobre la trombolisis con alteplasa en el ictus Sintaxis: intravenous thrombolysis AND alteplase AND stroke AND Clinical Trial[ptyp] [Resultados] a samuelita le ha parecido bueno esto.	Tweet

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