Traslado para angioplastia primaria o fibrinolisis in situ: ¿qué y cuándo es mejor?

Traslado para angioplastia primaria o fibrinolisis in situ: ¿qué y cuándo es mejor?

El artículo de Pinto et cols, que supone el mayor trabajo observacional realizado sobre el particular, se centra en un punto polémico en los tiempos actuales. Aunque se pone en tela de juicio qué es mejor, si hacer FBL muy precoz de manera sistemática o trasladar directamente a ACTP, parece que los datos de los últimos estudios se decantan por la última opción, aún a costa de asumir un pequeño retraso (inevitable si somos realistas).
Esto es un aspecto muy importante porque probablemente la mayoría de los centros que atienden de manera inicial a un paciente con un infarto con elevación del ST no tienen (y no es ni posible ni razonable que tengan) un programa de ACTP primaria. Sin embargo, la capacidad para llevar a cabo FBL es mucho más real (tanto en hospital como en la UCI móvil).

La duda que se plantea entonces es, si somos capaces de llevar a cabo FBL, porque tenemos un equipo entrenado para ello, ¿qué es mejor? ¿Fibrinolisamos o lo remitimos directamente a un centro con ACTP primaria? En igualdad de condiciones no hay mucha duda que la ACTP es superior y conlleva menos riesgo que la FBL, asociando una ventana temporal de efectividad mucho más amplia que la FBL. Además no hay que olvidar que luego de la FBL, sea efectiva o no, habrá que realizar la ACTP.

La respuesta a esa pregunta, no siempre es fácil, y posiblemente sea que depende de las circunstancias, como detallan las guías. La ACTP aporta un beneficio más claro en los pacientes de más riesgo (TIMI score por encima de 5), pacientes entre 2 y 6 h de evolución del dolor, etc. Si el paciente está lejos de un centro con programa de ACTP primaria (ej. en un pueblo de montaña) no queda duda de que no hay más opciones. Si logísticamente, en cambio, se puede arreglar un traslado para que el enfermo reciba la ACTP en menos de 2 horas, la opción de la ACTP gana mucho más peso, a la luz de los últimos estudios. Sintetizando, en menos de 120 la ACTP proporciona un beneficio de mortalidad, en menos de 160 minutos del combinado muerte-infarto-ictus. En cambio, si es un paciente con bajo riesgo de ictus (no es añoso, no presenta insuficiencia cardiaca o bajo índice de masa corporal, ictus, TCE...) no tiene contraindicaciones y lleva menos de 2 horas con el dolor, es razonable emprender la estrategia farmacoinvasiva, de cara a un ulterior traslado a un centro capaz de realizar ACTP 24 h al día.

En resumen, probablemente se deba intentar (margen de mejora) recortar los tiempos de traslado interhospitalarios, implementando una mejor coordinación entre hospitales. En nuestro medio, y aunque se han hecho impresionantes avances en los últimos años todavía se aprecian bastantes aspectos a mejorar, además de una llamativa y marcada heterogeneidad entre sistemas de atención al infarto entre las diversas autonomías (algunas con Código Infarto, otras no, etc.). Además, habrá que ver qué efectos, beneficiosos sin duda, nos trae la iniciativa europea Stent for Life.

referencia

gracias

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Emergencista Nacional (Cuba)
¨El destino del herido esta en manos del que hace la primera cura¨

Yosi no entiendo lo que quieres decir con "resultante" en la encuesta.
Lo de angioplastia o fibrinólisis es dependiente de las condiciones del sistema de salud de cada región, los tiempos de tratamiento posibles y es indudable los beneficios de la angioplastia primaria.
Acá hace unos meses comenzamos a hacerlo en colaboración con el HHA, pero el horario es limitado y hace que no sea una opción para todos los casos, así que la opción más fiable es la Fibrinólisis, lo que nos lleva a cuestionar otras cosas como el medicamento.
Pero lo que si no podemos dejar de tener presente en el manejo del SCACEST es que el tiempo es tejido, así que lo importante es hacer realizar la opción que sea más "precoz" y al alcance del personal asistencial.

Vínculo sobre el tema:


Fibrinolisis y Angioplastia

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ElierCG
... el me dijo que el camino a la sabiduría es no tener miedo a errar....
Brida. Paulo Coelho

Exacto comparto tu criterio desde nuestro ámbito , condiciones y medios asistenciales , ya para nuestro sistema tenemos nuestra naturaleza y realidad al medio de la disponibilidad de recueros , basándose en servicio, personal y métodos .

Mis saludos........

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Emergencista Nacional (Cuba)
¨El destino del herido esta en manos del que hace la primera cura¨

Yo no creo que el tema tenga que plantear dudas, las guías europeas recomiendan la ACTP como terapia de elección cuando se encuentra disponible dentro de los primeros 90-120min desde el primer contacto médico.

En España, hasta donde yo sé, las unidades de SVA extrahospitalarias están capacitadas para realizar fibrinolisis, solo en el caso del factor tiempo o la lejania del hospital con hemodinamista sería la única indicación de fibrinolisis extrahospitalaria.

Un saludo.

Totalmente de acuerdo que es en funcion de las condiciones.

Los chicos del SAMUR llevan bastante tiempo con lo que denominan "Codigo 13"

Algunos enlaces sobre dicho codigo y los resultados.

Beneficio de la Fibrinolisis Extrahospitalaria en Funcion del Tiempo.
Analisis observacional de 108 pacientes con SCACEST
XXII Congreso Nacional SEMES - 2010


Eficacia de la Fibrinolisis en el ICTUS
The Fifth Mediterranean Emergency Medicine Congress (MEMC V)- 2009


El Codigo ICTUS en SAMUR-Proteccion Civil
Experiencia Acumulada
XIX Congreso Nacional SEMES - 2007


Codigo 13 - Codigo ICTUS
XVII Congreso Nacional SEMES - 2005


Los servicios de emergencia y urgencias médicas extrahospitalarias en España
Capitulo 6.8


Utilidad del ECG y la fibrinolisis extrahospitalarios
Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.


"Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al Artículo nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Dra. Nieves de Lucas García

En relación al comentario que realiza Alberto Hernández Abadía en el artículo número 239 “Utilidad del ECG y la fibrinolisis extrahospitalarios”, y remitiéndome a la bibliografía aportada por el editorial sobre fibrinolisis prehospitalaria pendiente de publicación, desearía hacer las siguientes consideraciones (entrecomillado y en cursiva el texto original):

a)” La aplicación de fibrinolisis en ambiente extrahospitalario depende en mi opinión del tiempo de respuesta y del traslado al centro hospitalario de referencia”.

Se ha comprobado una relación directa entre supervivencia y tiempo desde el inicio de los síntomas, de manera que el número de vidas salvadas disminuye a casi la mitad cuando la fibrinolisis pasa de administrarse en la primera a la segunda hora desde el comienzo de la sintomatología.

b) “En ambiente urbano como por ejemplo en la ciudad de Madrid esos tiempos son de escasos minutos”.

En el protocolo de fibrinolisis prehospitalaria que ha puesto en marcha Samur-Protección Civil en la ciudad de Madrid los criterios de inclusión de pacientes son muy exigentes en cuanto al tiempo desde el inicio de los síntomas, de manera que en este momento solo se incluyen pacientes con menos de una hora. Seguimos este criterio apoyándonos en los datos aportados en el apartado anterior, puesto que la diferencia en la probabilidad de supervivencia es realmente importante en la primera hora respecto al resto. En el momento actual no hemos conseguido que ningún hospital nos asegure para estos pacientes un tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la fibrinolisis, cuando está indicada, menor a una hora.

c)”Con lo cual considero mucho más adecuado el aplicar la fibrinolisis en los hospitales, ya que nos ofrecen...”.

Se ha comprobado la utilidad de la fibrinolisis prehospitalaria en numerosos estudios. De hecho esta consideración de “inseguridad” en el ámbito urbano no acaba de resultar coherente con la aceptación de los riesgos que asume el autor para la provincia de Ciudad Real. El protocolo de fibrinolisis prehospitalaria urbana de Samur-Protección Civil de Madrid indica claramente las contraindicaciones a ésta. Casualmente han sido redactadas por la misma persona que llevó a cabo en el año 1989 las 3 primeras fibrinolisis prehospitalarias en España (en Ciudad Real).

d) “Tampoco se debe olvidar que la fibrinolisis previa nos limita a la realización de coronariografías y ACTPs”.

No es cierto que lo limite.

Nieves de Lucas García
Jefe de división de guardia (*)
Samur-Protección Civil de Madrid"

Un saludo

Hola Curro.

De los enlaces que aportas...

...sólo me funciona el primero, te ruego los revises. Además, varios de ellos parecen corresponder a otro asunto (el uso de la fibrinolisis en el ICTUS) y ese no es el tema que se trata en esta discusión.

Un saludo y gracias.

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"Nunca discutas con un idiota: la gente podría no notar la diferencia"

Tienes razon... I`m Sorry

Hola

Con respecto a la fibrinolisis vs angioplastia primaria, en el protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria que ha puesto en marcha el 061 de la comunidad gallega, los criterios de inclusión de pacientes son aquellos que tengan menos de 75 años,en cuanto al tiempo, se estableció en un principio en las primeras tres horas, si bien ahora ha disminuido en tiempo, quedando en dos horas, con isócronas al hospital de referencia de 25 minutos, siendo este de primer nivel, carente de unidad coronaria.
En esta zona, Mariña lucence, los hospitales de tercer nivel se encuentran a unas dos horas. En estos casos, dependiendo de las caracteristicas del paciente, de la existencia o no de unidad coronaria en hospital referencia e isócronas si estaría indicada la fibrinolisis.

Saludos
Santiago