Glasgow 5 y anisocoria en paciente con equimosis periorbitaria antigua

hola soy nuevo en esta comunidad y lo supe como la mayoria de las cosas buenas por las "casualidades de la vida".

Les quiero presentar el siguiente caso un par de dias atras me enviaron a buscar a un paciente que estaba tendido en la via publica, al llegar al lugar el paciente estaba convulsionando, al pasarlo a la camilla cedio la convulsion, al examen el paciente presentaba una equimosis periorbitaria (antigua) derecha y anisocoria izquierda, con glasgow = 5, no habia testigos en el lugar del suceso, paciente sin alito alcholico, lo maneje con canula de Mayo, ventilaba en forma espontanea, eupneico, se aporto O2 alto flujo, via venosa S. fisiológico de mantencion, hemodinamia 80 pulso, PA 120/70, resto examen nada especial.
No contamos con drogas para realizar secuencia de intubacion rapida, pensando en el teorico aumento de la PIC que hacen????????

Me plantearía dos cuestiones:

1ª)- Sospecha de etilismo crónico pero sin "faetor etílico": Posible sd. de deprivación etílica. Convulsión y estado postcrítico. La anisocoria puede ser crónica (lesión ocular antigua). Si puedes Distraneurine según pauta y traslado inmediato a hospital.

2ª)- Hematoma periorbitario antiguo + anisocoria + etilismo crónico: Posible hematoma subdural reagudizado con posible herniación transtentorial. Tratamiento: cánula de guedel, antitrendelemburg 30º, O2 a alto flujo, y si puedes; manitol 20% (1 a 2 gr/kg de peso) + Furosemida (1mg/kg de peso). Mantener TAM entre 80 y 90. Diazepan 10 mg IV si convulsión. Traslado inmediato a hospital.

Dado la poca información de que dispones en ese momento optaría por el segunda de las posibilidades.


Saludos.

manitol y furosemida en el trauma cerebral

Buen análisis, Víctor. Me inclino por la segunda opción diagnóstica.

Víctor dijo:

manitol 20% (1 a 2 gr/kg de peso) + Furosemida (1mg/kg de peso).

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Estuve mirando las guias de la Brain Trauma Foundation. Son una orientación muy buena que sujeta sus recomendaciones a la mejor evidencia disponible www.braintrauma.org . Mencionan que está siendo promulgado el uso concomitante de furosemida con manitol para reducir el edema tras el trauma cerebral, pero no encuentra suficientes evidencias para sostenerlo, dando como referencias bibliográficas:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=450215
y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8092586

¡Wenas jefe!

En la primera referencia que haces si parece que hubo un menor grado de edema en los gatos tratados con furosemida. En cualquier caso en la atención extrahospitalaria a la furosemida podríamos incluso considerarla más segura en el tratamiento de la PIC que el mismo manitol. Es el dilema históricamente planteado de que no tenemos constancia de la integridad de la barrera hemato-encefálica, y por tanto el uso de manitol pudiera aumentar la herniación al pasar a tejido noble, si se ha perdido esa integridad.

Saludos.

Víctor dijo:

En cualquier caso en la atención extrahospitalaria a la furosemida podríamos incluso considerarla más segura en el tratamiento de la PIC que el mismo manitol.

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Sin embargo, la mayoría de procedimientos prehospitalarios que he consultado aconsejan la optimización del ABC y el uso de Manitol 20%, si estabilidad hemodinámica, ante síntomas de herniación cerebral.

Así es ELFO. Es el tratamiento de elección. Pero no me refería tanto a éste punto (que es indiscutible), como al hecho de que en determinada circunstancia como es la pérdida de la integridad de la Barrera Hemato-Encefálica, puede ser (teóricamente) perjudicial.

Saludos.

OK, ya entiendo.

señor

Queridos Victor, Elfo y Ermcia:
A ver: ¿de dónde sacais que era un etílico?
¿No sería mejor una glucemia previa?
A mi ya me ha pasado tener una anisocoria que resultó ser un ojo de cristal (vale, no es lo normal).
Y un hematoma periorbitario antiguo también puede ser de unas guantadas de fin de semana.
Lo único que me extraña de lo que cuenta el caso es que se pase al paciente a una camilla mientras convulsiona, y que tenga una F.C. de 80. ¿O sería un epiléptico con ojo de cristal?
No paseis mucho calor este verano

Re: señor

Flanaghan dijo:

Queridos Victor, Elfo y Ermcia:
A ver: ¿de dónde sacais que era un etílico?

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Yo, de ningún lado. Ninguno ha dicho que sea un "etílico", aunque puede serlo.

Re: señor

Flanaghan dijo:

¿No sería mejor una glucemia previa?

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Por supuesto que hay que realizarla, como también hay que realizar ECG y pulsioximetría.

hola queridos amigos creo que en el caso que les plantie hubieron detalles que no les comente,con respecto a la glicemia el pcte. tenia 128 mg.dl,hera un bebedor cronico pero al momento de encontrarlo no tenia alito OH, les cuento que la tac de cerebro mostro un hematoma sub-dural agudo,fue intervenido quirurgicamente por el N.C DE TURNO actualmente se encuentra hosp. en una uci. conectado a un ventilador mecanico, referente al hecho de haberlo subido a la ambulancia mientras convulsionaba fue por que el lugar no hera seguro para el personal,ud, saben en todos lados hay barrios peligrosos y si no hay policias lo mejor es trabajar arriba del movil, pero todavia no me responden como manejan esa via aerea saludos a todos.

No afirmé que fuese etílico crónico, era solo una posibilidad (creo que con alta sospecha). Al mencionar que en el "resto del examen nada especial" sí supuse glucemia normal.

En cuanto al manejo de la vía aérea empleamos las secuencias de intubación rápida estandar para IOT. En este caso con drogas sin efectos sobre el aumento de la PIC:
- Atropina.
- Sedación: Pentotal.
- Relajación muscular: Rocuronio (se puede emplear Succinilcolina, que aunque aumenta PIC es de forma muy puntual y transitoria, y mantener la relajación con Vecuronio).



Saludos.

En caso de escasez de medios, hemos usado diazepam + midazolam, pero como haya trismus facial la llevas clara.

onan lagos rescatista dijo:

como manejan esa via aerea

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Propofol + succinilcolina + inmobilización cervical

propofol???

Ahh es que ustedes si llevan heladeras en las ambulancias.. se me olvida.. jejeje

Vidrito dijo:

propofol???

Ahh es que ustedes si llevan heladeras en las ambulancias.. se me olvida.. jejeje

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¿El Propofol tiene que ir en frío? Osea que ya puedo tirar el que llevamos a temperatura ambiente... Que cosas se aprenden...

El propofol, al igual que el anectine, deben conservarse en frío. En Cantabria sometimos a prueba la cuestión y el resultado es que el anectine y el propofol viajan con nosotros a tra. ambiente sin merma de efecto.

Ohhh es bueno saberlo

Y a que temperaturas han expuesto al propofol?? creo que alla llega a hacer mucho calor no?

Arturo, seguramente, tendrá que meter el propofol en un calentador de sueros, para poderlo usar.

En mi región las temperaturas máximas no suelen pasar de 26-28 grados en verano. Dentro de la uvi, en verano, unos 35-40. Y los fármacos siguen durmiendo al personal.