Disociación ElectroMecánica o Actividad Eléctrica Sin Pulso

Esta es una discusión en el tema Disociación ElectroMecánica o Actividad Eléctrica Sin Pulso dentro del foro Casos Clínicos, parte de la categoría Soporte Vital Básico y Avanzado;Hace ya algunos dias tuve un caso peculiar. Varón de 57 a. Cardiopatía isquémica con Fracción de Eyección del 30%. ...

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09-may-2004, 22:32   #1 (permalink)
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Disociación ElectroMecánica o Actividad Eléctrica Sin Pulso


Hace ya algunos dias tuve un caso peculiar.
Varón de 57 a. Cardiopatía isquémica con Fracción de Eyección del 30%.
Avisan por disnea súbita y casualmente estamos a menos de 4 min del paciente. Al llegar está en parada con ritmo de Fibrilación Ventricular. Desfibrilamos por 3 veces, de forma infructuosa. Fue el inicio de la RCP más prolongada que he tenido hasta ahora (más de 90 min). Durante la asistencia llegamos a defibrilar más de 20 veces, el número exacto no lo sé porque se acabaron las baterias del monitor (debido al uso intensivo que hicimos de él) y se borró la memoria (enseguida subió más baterias nuestro técnico). También tuvo Taquicardia Ventricular sin pulso y asistolia. Pero lo que hizo que fuera peculiar fue una prolongada Disociación ElectroMecánica o actividad eléctrica sin pulso (llegué a practicarle una punción pericárdica pensando en un taponamiento cardíaco). Y en esas estabamos hasta que a mi enfermero ("mío" con cariño) se le ocurrió proponer usar Dopamina. "bueno" dije pasándo por mi mente un texto traducido del alemán que leí años antes que incluía entre las causas de DEM el fallo de bomba... y funcionó. El pulso reapareció y pudimos trasladar el paciente al hospital (aunque murió varias horas más tarde). Me sorprendió que el paciente tenía sus pupilas con el reflejo conservado y que respiraba espontáneamente.

A posteriori he revisado un libro de soporte vital avanzado de la AHA y encuentro un entidad que coincide con este caso: falsa actividad eléctrica sin pulso. Dice que es diagnosticado con Ecocardiografía doppler (por ahora no llevamos en la ambulancia).

El paciente recibió como tratamiento:
-17 mg adrenalina (2 de ellos a través del tubo orotraqueal)
-300 mg amiodarona (seguidos de perfusión)
-1,5 mg de atropina iv
-50 mEquiv de bic
-7mg vecuronio
-15 mg midazolam
-Dopamina 10 microgramos/kg/min (que luego pasamos a 7)

Os lo cuento para saber vuestra opinión y para que tengais en cuenta esta posibilidad en el futuro.
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Luis Roberto Jiménez Guadarrama
Médico de emergencias prehospitalarias
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09-may-2004, 23:59   #2 (permalink)
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Perdona, no entiendo las dosis. Si fueron 90 minutos, deberían ser 30 mg de adrenalina; también las cuentas dan 3 mg de Atropina. Si estaba en PCR, para qué el vecuronio y el midazolam? Sólo 50 mEq de bicarbonato? No se usó calcio?...

(Esto no es criticar, te lo aseguro, es curiosidad. Ya sé que cada caso es un caso y que en local tenemos dificultades para llevar las cuentas, etc.)
Orcho no ha iniciado sesión   Responder Citando
10-may-2004, 07:46   #3 (permalink)
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90 min... pero hubo periodos con pulso (en la primera mitad de la asistencia) y cuando nos disponiamos a evacuarlo... volvia a pararse... (así en 2 ocasiones)
1,5 mg de atropina, la asistolia salió sola mientras preparamos la atropina.
vecuronio y midazolam poco antes de salir, respiraba solo y no se acoplaba al respirador.
No, no le pusimos calcio, no viene en nuestros protocolos.

De todas formas, soy bastante escéptico con los fármacos. En las nuevas recomendacions son cada vez más puestos en entredicho. Son útiles, seguro... pero comparativamente lo que saca a los pacientes de las paradas es:
tiempo breve de parada
RCP básica precoz
Desfibrilación cuando sea precisa
y en este caso la Dopamina...

¿no te parece?

en http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/...tm#disociacion puedes ver recomendaciones de la asociación argentina de terapia intensiva donde sí aparece el IAM masivo como causa de DEM.
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Luis Roberto Jiménez Guadarrama
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11-may-2004, 19:15   #4 (permalink)
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Totalmente de acuerdo. Estos casos son jodidos y desesperantes. Veo que tú no eres de esos "puristas" de la reanimación... Si al final quien se salva no es el que lleva más drogas, sino el que sale antes (lo que tú dices, de poco tiempo de RCP).

Lo del calcio no viene en los protocolos, pero funciona como la Dopamina (es cardiotónico)
Orcho no ha iniciado sesión   Responder Citando
18-may-2004, 19:10   #5 (permalink)
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15 de dormicum


Lo cierto es que yo creo que parte de las D.E.M. que hasta ahora se han computado como tales, en realidad puede ser que tuvieran pulso no apreciable. Ahora con la capnometría ya no queda duda.
A mi me han salido muchas paradas con diferentes ritmos, pero no recuerdo que ninguna me saliera disociada. (Miento: una vez tuvimos uno que también sospechamos taponamiento y le pinchamos; no era tal. La autopsia (a la que asistimos porque resultó un caso raro) mostró IAM.
Por cierto, te costó dormirle a tu enfermo eh?, je, je , je.
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Saludos desde el verde norte
Flanaghan no ha iniciado sesión   Responder Citando
18-may-2004, 21:04   #6 (permalink)
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Este paciente no falleció. Actualmente está en la planta del hospital sin secuelas neurológicas y con un desfibrilador implantable...
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Luis Roberto Jiménez Guadarrama
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18-may-2004, 21:05   #7 (permalink)
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Flanaghan... Me alegro de volver a verte...
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Luis Roberto Jiménez Guadarrama
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18-may-2004, 21:44   #8 (permalink)
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...he estado 3 semanas sin internet en casa...+ 1 curso en Albacete...
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