Manejo de líquidos en el paciente quemado grave

Esta es una discusión en el tema Manejo de líquidos en el paciente quemado grave dentro del foro Asistencia inicial al trauma grave, parte de la categoría Soporte Vital Básico y Avanzado;He estado revisando diferentes libros, protocolos, webs, etc. acerca del tratamiento con líquidos en la fase prehospitalaria del paciente quemado ...

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30-may-2006, 01:11   #1 (permalink)
E-mergencista
 
Avatar de shem27
 
Registrado: diciembre-2004
Ubicación: España

Manejo de líquidos en el paciente quemado grave


He estado revisando diferentes libros, protocolos, webs, etc. acerca del tratamiento con líquidos en la fase prehospitalaria del paciente quemado grave y ninguno de ellos me ha resuelto la siguiente duda.

En todos ellos se recomienda el inicio de bolo de cristaloides (preferible Ringer Lactado o Solución de Hartmann) de unos 1500-2000 ml o 20ml/kg para evitar el shock en los primeros momentos.
En la valoración secundaria y tras calcular el % de superficie corporal quemada se ajusta la administración de líquidos mediante las distintas fórmulas de reposición de volumen.
Vamos a suponer que usamos la de Parkland: 4 ml/kg/%SCQ en adultos, mitad primeras 8 horas y mitad 16 horas restantes.

La pregunta es: ¿Se debe restar al total lo que ya se le ha administrado al paciente en la valoración primaria? o, por el contrario ¿Se debe restar del volumen a infundir en las primeras 8 horas?

Si os fijais la diferencia de volumen en uno u otro caso es notable.



Un saludo compañeros[/b]
shem27 no ha iniciado sesión   Responder Citando  
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30-may-2006, 05:11   #2 (permalink)
E-mergencista
 
Registrado: diciembre-2005
Ubicación: Catalunya
La formula de parkland se calcula sobre la hora cero, esto es desde el momento en que se produce el incidente. No hay necesidad de esperar a nada para calcular la superficie quemada e infundir el liquido preciso.
JCamps no ha iniciado sesión   Responder Citando
30-may-2006, 07:05   #3 (permalink)
Super Moderator
Administrador
 
Avatar de JuanMi
 
Registrado: junio-2003
Ubicación: Cádiz (España)
Como comenta JCamps, la fórmula de Parkland y otras parecidas nos orientan sobre la cantidad de líquidos a infundir desde la hora cero. Si optamos por infundir una cantidad determinada en todos los quemados críticos, como comenta shem27, cuando llegue el paciente al servicio de urgencias del centro útil se deberá restar la cantidad ya administrada a la calculada para las primeras 8 horas. De todas formas, hay que tener en cuenta que esta fórmula solo sirve para orientar la cantidad a perfundir en un principio, ya que, una vez monitorizada la diuresis del paciente, la perfusión se ajustará a los valores de dicha diuresis.
Aquí tienes un artículo de interés:
http://www.medynet.com/usuarios/jrag...%20critico.pdf
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Juan Miguel Aznar López
"Hay una hora de oro entre la vida y la muerte." (Adams Crowley)

"No dejes de otear el horizonte"
JuanMi no ha iniciado sesión   Responder Citando
30-may-2006, 08:50   #4 (permalink)
E-mergencista
 
Registrado: octubre-2003
Ubicación: valladolid,actualmente vivo en Pamplona
Hola.
Yo he trabajado en al unidad de grandes quemados (UCI/UGQ) de getafe,y en la etapa de resucitacion (en el mometo del ingreso) los liquidos los controlamos por la formula de Parkland, lo unico que no se lleva a cabo tal como dice, sino que regulamos segun diuresis y TAs o TAm. Los dias siguientes se infunden segun laboratorio (cratinina), diureis y TAs o TAm.

Tampoco es plan de meterele liquidos, por que los pulmones al final se resienten.
Si os sirve de algo, por protocolo comenzamos a infundir RL a 1000cc/h y regulamos segun diuresis.
un saludo
montydue no ha iniciado sesión   Responder Citando
30-may-2006, 10:36   #5 (permalink)
Colaborador
 
Avatar de Víctor
 
Registrado: abril-2003
Ubicación: Las Palmas
Algunas formulitas para la reposición de líquidos.

http://tratado.uninet.edu/c0908t07.html
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Víctor Gómez Martínez
Médico del Servicio de Urgencias Canario [SUC].
Recursos Aéreos.
E. M. R. G.E.R.C.A.N.

Antonio Ruíz Lacasa sigue ausente
Víctor no ha iniciado sesión   Responder Citando
30-may-2006, 12:49   #6 (permalink)
E-mergencista senior
 
Avatar de Slash
 
Registrado: octubre-2005
Ubicación: Cádiz/Madrid
Enlace muy explicativo Víctor.
Pero ahora pregunto, ya que no he tenido la desgracia de toparme nunca con un gran quemado; cual es la fórmula que más se usa?? Veo que montydue ha trabajado en una UGQ y suelen utilizar la fórmula Parkland, pero se lleva a cabo en los demás lugares de España?? Esa fórmula es da mejores resultados que las demás??

UN SALUDO
Slash no ha iniciado sesión   Responder Citando
30-may-2006, 13:22   #7 (permalink)
Colaborador
 
Avatar de Víctor
 
Registrado: abril-2003
Ubicación: Las Palmas
Cita:
Iniciado por Tratado Uninet
La fórmula de Evans ha sido propuesta para quemaduras en menos del 50 % de la superficie corporal.
En pacientes con una superficie corporal quemada superior al 50 % se calcula el volumen a infundir en función de la aplicable a un paciente con la mitad de la superficie corporal quemada. La fórmula de Brooke, mas empleada que la fórmula de Evans, emplea menor cantidad de coloides que esta, lo que permite su aplicabilidad en pacientes con quemaduras de mas del 50 % de la superficie corporal. En general la fórmula isotónica con cristaloides mas empleada es la fórmula de Parkland, la cual emplea Ringer lactato (formulación electrolítica similar a la plasmática) durante las primeras 24 horas.

http://tratado.uninet.edu/c090809.html#Tabla%207
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Víctor Gómez Martínez
Médico del Servicio de Urgencias Canario [SUC].
Recursos Aéreos.
E. M. R. G.E.R.C.A.N.

Antonio Ruíz Lacasa sigue ausente
Víctor no ha iniciado sesión   Responder Citando
30-may-2006, 17:21   #8 (permalink)
Colaborador
 
Avatar de Randall
 
Registrado: julio-2004
Ubicación: Granada, España
Hola Gente...

En esté caso el Dr. Alfaro Dávila explica mejor de lo que en esté momento lo podría hacer yo...

Dice:


TRATAMIENTO INMEDIATO:
Si la quemadura es de más de 20% de superficie corporal:
- Vía aérea permeable.
- 1 ó 2 vías venosas
- Lactato de Ringer 4cc / Kg por % área, la mitad en 8 horas y la otra mitad en 16 horas.
Si no hubiera lactato de ringer NaCI 0.9% 2CC/Kg por %
- Sonda Foley.
- Orina 20 a 40 cc por hora
- Si es quemadura eléctrica 100 cc por hora
- Fasciotomía si es necesario (vigilar circulación periférica) antes de 3 horas desde el inicio de la lesión.
- Escarotomía si es necesario, antes de 3 horas desde el inicio de la lesión
- No romper flictemas (vesículas):
- Aplicar sulfadiazina de plata.
- Analgésicos IV(morfina) 0.1 o 0.2 mg / Lg diluidos en 10cc cada 5 minutos.
- Intubación endotraqueal si hay lesión por inhalación severa (gases arteriales).
Comenzar todas estas medidas en el Servicio de Emergencias, e internar paciente inmediatamente en la Unidad de Quemados donde será evaluado por el asistente de cirugía plástica . No pasar grandes volúmenes de líquido muy rápido tratando de recuperar el tiempo perdido por el atraso en la llegada del paciente de emergencias sin evaluar la condición general, edad, problemas médicos previos, lesión por inhalación, etc., pues se puede hacer daño en lugar de un bien.
Los miembros de la Cruz Roja no deben administrar grandes volúmenes de cristaloides rápidamente pues pueden agravar el estado del paciente en lugar de ayudarlo.
Para el transporte, estos pacientes se deben cubrir con sábanas limpias(estériles si hay) húmedas con suero salino(si hubiere).
Se debe trasladar de inmediato sin hacer escalas en el trayecto hacia el hospital. Durante el transporte es indispensable llamar al Hospital para avisar que llegará un paciente quemado. El servicio de emergencias se encargará de poner sobre aviso y llamar al cirujano plástico que esté en disponibilidad, quién se hará cargo del tratamiento inmediato del paciente.
El paciente debe pasar rápidamente por emergencias y ser internado en la Unidad de Quemados lo más pronto posible para recibir el tratamiento especializado que amerita.
Cuando se utilizan estos regímenes de resucitación se debe evaluar su eficacia, y una manera de hacerlo es con la presión arterial y el pulso. Si la presión arterial es normal y el pulso está en menos de 120 esto refleja una adecuada resucitación. Sin embargo se puede producir hipertensión en algunos pacientes sobre todo en niños. Una presión baja puede reflejar resucitación inadecuada.
Pacientes seniles o que toman betabloqueadores no tendrán taquicardia y algunos requerirán monitoreo de presión venosa y presión capilar pulmonar (sobre todo pacientes seniles con problemas médicos), y pueden requerir medicamentos inotrópicos como dopamina 5 o 10 microgramos por minuto o dobutamine 20 microgramos por minuto, si los líquidos utilizados no logran optimizar la precarga ventricular izquierda y no aumenta el índice cardiaco, ni se restaura una adecuada circulación.
La terapia con vasopresores (drogas que aumentan las resistencias periféricas) tiene sus indicaciones especiales. No es adecuado usar drogas que aumenten la resistencia vascular sistémica a expensas de bajar el índice cardiaco a no ser que se pruebe que aumente el flujo a los órganos vitales.
El uso de vasopresores no debe ser considerado antes de una adecuada terapia de reemplazo con líquidos de resucitación para obtener una adecuada pre-carga ventricular izquierda y así obtener un mejor índice cardiaco. Si el paciente no presenta signos de mejoría con 6cc por Kilo por porcentaje se debe colocar un catéter en la arteria pulmonar para guiar la administración de líquidos.
Se debe tomar en cuenta que un paciente quemado tiene una alta incidencia de complicaciones sépticas y trombóticas, debido a catéteres intravenosos y éstos deben ser usados con cuidado. La mayoría de los pacientes y sobre todo los jóvenes no requieren vías centrales.
El volumen urinario es el mejor parámetro para evaluar una adecuada perfusión de órganos vitales y debe ser de 0.5 cc por kilo por hora.
Los estudios han demostrado que aunque haya una disminución del 50% en la perfusión renal, el flujo al cerebro, brazo, hígado y estómago esta preservado; lo cual quiere decir que cuando se restablece un buen flujo a los riñones el resto del organismo está con buena perfusión por esta razón muchos pacientes requieren más y otros menos líquidos de lo esperado.
Pacientes con lesión por inhalación severa pueden requerir un 40% más de líquidos en las primeras 24 horas.43
Pacientes en tratamiento crónico por hipertensión, pacientes con ascitis, que toman diuréticos pueden requerir mayores volúmenes.
El lactato de Ringer es isotónico y tiene menos problemas metabólicos cuando se usa en grandes volúmenes aunque produce muchos edemas e hipoproteinemia después de 24 horas.
Lactato salino hipertónico (Monaffo) también resulta en una adecuada resucitación con menor volumen de líquido. Los electrolitos deben ser monitoreados más frecuentemente con este sistema.

RAZONES PARA USAR CANTIDADES MAYORES DE LIQUIDO:
1. Lesión por inhalación.
2. Retardo en resucitación
3. Quemadura eléctrica masiva.
4. Escarotomías.
5. Terapia crónica con diuréticos.
6. Alcoholismo, drogadicción
7. Uso de manitol en mioglobinuria


Dr. Miguel Alfaro Dávila, Jefe de la Unidad Nacional de Quemados y del Servicio de Cirugía Plástica del Hosp. San Juan de Dios de Costa Rica


Articulo completo aquí

Foro de Quemados
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"Dime y lo olvido... Enséñame y lo recuerdo... Involucrame y lo aprendere para siempre"


Randall Valverde S.
Medico
Costa Rica-Cuba-España
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