Traslado para angioplastia primaria o fibrinolisis in situ: ¿qué y cuándo es mejor?
El artículo de Pinto et cols, que supone el mayor trabajo observacional realizado sobre el particular, se centra en un punto polémico en los tiempos actuales. Aunque se pone en tela de juicio qué es mejor, si hacer FBL muy precoz de manera sistemática o trasladar directamente a ACTP, parece que los datos de los últimos estudios se decantan por la última opción, aún a costa de asumir un pequeño retraso (inevitable si somos realistas).
Esto es un aspecto muy importante porque probablemente la mayoría de los centros que atienden de manera inicial a un paciente con un infarto con elevación del ST no tienen (y no es ni posible ni razonable que tengan) un programa de ACTP primaria. Sin embargo, la capacidad para llevar a cabo FBL es mucho más real (tanto en hospital como en la
UCI móvil).
La duda que se plantea entonces es, si somos capaces de llevar a cabo FBL, porque tenemos un equipo entrenado para ello, ¿qué es mejor? ¿Fibrinolisamos o lo remitimos directamente a un centro con ACTP primaria? En igualdad de condiciones no hay mucha duda que la ACTP es superior y conlleva menos riesgo que la FBL, asociando una ventana temporal de efectividad mucho más amplia que la FBL. Además no hay que olvidar que luego de la FBL, sea efectiva o no, habrá que realizar la ACTP.
La respuesta a esa pregunta, no siempre es fácil, y posiblemente sea que depende de las circunstancias, como detallan las guías. La ACTP aporta un beneficio más claro en los pacientes de más riesgo (TIMI score por encima de 5), pacientes entre 2 y 6 h de evolución del dolor, etc. Si el paciente está lejos de un centro con programa de ACTP primaria (ej. en un pueblo de montaña) no queda duda de que no hay más opciones. Si logísticamente, en cambio, se puede arreglar un traslado para que el enfermo reciba la ACTP en menos de 2 horas, la opción de la ACTP gana mucho más peso, a la luz de los últimos estudios. Sintetizando, en menos de 120 la ACTP proporciona un beneficio de mortalidad, en menos de 160 minutos del combinado muerte-infarto-ictus. En cambio, si es un paciente con bajo riesgo de ictus (no es añoso, no presenta insuficiencia cardiaca o bajo índice de masa corporal, ictus, TCE...) no tiene contraindicaciones y lleva menos de 2 horas con el dolor, es razonable emprender la estrategia farmacoinvasiva, de cara a un ulterior traslado a un centro capaz de realizar ACTP 24 h al día.
En resumen, probablemente se deba intentar (margen de mejora) recortar los tiempos de traslado interhospitalarios, implementando una mejor coordinación entre hospitales. En nuestro medio, y aunque se han hecho impresionantes avances en los últimos años todavía se aprecian bastantes aspectos a mejorar, además de una llamativa y marcada heterogeneidad entre sistemas de atención al infarto entre las diversas autonomías (algunas con Código Infarto, otras no, etc.). Además, habrá que ver qué efectos, beneficiosos sin duda, nos trae la iniciativa europea Stent for Life.
referencia
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